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　　喉部分切除术的治疗现状及展望论文 【摘要】 喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，随着喉癌治疗的逐渐规范及技术水平的提高， 喉部分切除术的比例大大增加，使得喉功能得以最大限度保留，从而使患者的生活质量得到提高。 本文就喉部分切除术的治疗现状及新技术进行了综述。 【关键词】 喉肿瘤;喉切除术 自1862年Sands施行世界上第一例喉癌喉部分切除术以来，喉癌手术治疗经历了从喉部分切除术到全喉切除术为主，又从全喉切除术过渡到以喉部分切除术为主的发展过程。 20世纪40年代之前，多数学者倾向于全喉切除术.freelm，术中送冰冻病理检查，如果手术切缘为阳性则术中扩大手术范围或更改手术方式。常见手术方式有以下几种。 2.1 声带切除术 适用于：声门型喉癌 Tla病变，切除组织：甲状软骨裂开，切除一侧声带，从前联合到声带突。激光治疗早期喉癌优势明显,目前这一手术已逐渐被激光切除术替代。 2.2 喉垂直部分切除术 适用于：声门型喉癌或声门上型喉癌 T2，切除组织：甲状软骨裂开，切除声带及室带，有时切除声带突，甲状软骨可保留。 2.3 垂直半喉切除 适用于声门型喉癌 T2、T3病变，切除范围包括患侧声带、室带、喉室、一侧襞裂及相应的半侧甲状软骨板，患侧1／2环状软骨。 2.4 喉声门上水平部分切除术 适用于：（1）声门上型喉癌 T1；（2）声门上型喉癌T 2，肿瘤占据声门上组织，舌骨上、舌骨下(会厌舌面、喉面及室带)均有肿瘤，喉室及声门没有侵犯；（3）声门上型喉癌 T3，肿瘤已侵入会厌前间隙或会厌谷。 2.5 喉声门上水平垂直部分切除术 适用于：（1）声门上型喉癌T2，室带后端及声带突周围受侵，杓状软骨活动；（2）声门上型喉癌 T3，侵及声带，一侧杓状软骨固定。 2.6 喉环状软骨上部分切除术 适用于为肿瘤位于一侧声带，侵及前联合，对侧声带受侵犯不超过其前1／2 ，或侵犯同侧襞裂，但环状软骨无侵犯。 2.7 喉近全切除术 适用于喉癌，声门型或声门下型 T3 、T4。 3 颈淋巴结处理 颈淋巴结转移是最显著的独立的不良预后因素。喉癌主要通过颈淋巴结发生转移，有颈淋巴结转移者，5年生存率比无淋巴结转移者低50%［4］，且容易发生远处转移。声门上区淋巴管丰富，颈淋巴结转移率相对较高，功能性颈清扫术是解决隐匿性转移的好办法。声门区淋巴管较少，颈淋巴结转移率相对较低，但若肿瘤向声门上，声门下浸润时淋巴结转移率会明显增加，文献报道晚期声门型喉癌的隐匿型淋巴结转移率在3%～21.4%之间［5］。对临床检查没有区域淋巴结转移的高风险隐性转移cN0喉癌患者，应如何诊断和处理仍然有很大的争议。争议的原因就是临床误诊及现有的影像学检查，如超声、CT、MRI及PET无法有效判断颈部淋巴结状态。为此，学者们进行了不断的探索，试图找出一种方法来高效、准确判断局部淋巴结的状态，指导临床治疗，前哨淋巴结活检术（SLNB）随之应运而生。该技术通过对前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)即首先对接受原发肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结进行检测，目前用于SLNB的定位方法主要有三种：（1）蓝染料法；（2）放射性同位素示踪法；（3）蓝染料和放射性同位素示踪法联合应用。国外学者Tomifuji等［6］研究表明SLNB在判断颈淋巴结状态方面是一种可靠的策略，同时对评估是否行单侧或者双侧颈清扫术也具有重要意义。 4 修复和重建 喉部分切除术后对残喉的结构修复与功能重建，主要是防止误吸，提高发音质量及建立呼吸通道。术前无固定的修复模式，常需术中因喉部的缺损情况及可以利用的组织来确定。修复式很多，目前临床常用修复材料有：颈阔肌肌皮瓣、颈阔肌肌筋膜瓣、胸舌骨肌瓣、颈部转门肌皮瓣、甲状软骨外膜、残存会厌等。筋膜瓣可塑性大，抗感染力强，取材方便，代谢低，容易成活，术中可根据喉腔缺损情况设计制作成单蒂或双蒂的筋膜瓣来修复，一般只适宜修复小范围缺损。肌皮瓣血循环丰富，抗感染能力强，成活率较高，取材方便，其组织较大，可修复喉部分切除术后大范围缺损，但应修剪合适，过大容易造成喉腔狭窄而拔管困难，过小则术后发音质量不佳。具有完整肌筋膜的带状肌瓣，以筋膜面作为新喉腔衬里，愈合后光滑平整，可提高拔管率，减少术后喉狭窄的发生，是修复声带缺如、进行发音重建的良好材料［7］。修复方式及技巧对患者术后发音影响很大，修复不良所致声门阻塞和会厌长度是决定喉手术后发声质量的关键因素［8］。 5 生存率 20世纪50年代开始实行的喉部分切除术，其治疗结果与喉全切术后无显著差异，但保留了喉功能，提高了生活质量。季文樾等［9］报道喉部分切除术的5年生存率为85％，其生存率受喉癌分期影响较为明显。早期声门型喉癌，前联合未受累时，手术5年局部控制率达91%［10］。对T3、T4