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32.病员投诉管理 1．有专门部门统一受理、处理投诉。 2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行 4．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 5．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 6．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 三、创建的20项重点工作 1.成立组织 医院成立领导组 成立医院创建办公室 成立五个工作组 科室成立工作小组 主要文字资料编写组 2.制定计划 成立组织---制定计划---宣传发动---分解指标---明确责任（签订责任书）---举办培训班---科室第一次摸底自查、汇总、评分---针对缺陷进行创建---五大组第二次检查---汇总评分---重点攻关创建---全院模拟自查、汇总、评分---填写申报书---向当地卫生主管部门汇报---向卫生厅递交申报书---做好检查前的准备工作---预评审---评审---反馈意见---整改意见. 3.指标分解 分解到款 分解到科室 分解到5大组 资料的复制与借用 条款的编号 交叉条款、重复条款 责任书签订 4、核心指标 分解到人，责任到人 每一小条仔细理解与落实 全院解读 集中攻关 每一条建专门资料盒 不得有一条D 各科室核心指标分布 医务部 16 药剂科 9 急诊科 4 输血科 5 麻醉 2 院感 4 重症医学科 3 总务 2 病案室 2 设备 1 院办 1 党办 1 护理 4 合计 54 5、标杆科室 第一次院内自查后根据检查结果确定； 内、外、医技和职能部门各设1个； 创建办、医务、护理、院感等集中帮助； 现场经验交流会； 奖惩兑现； 限期整改。 6、院内自查 第一次科室摸底自查 第二次大组检查 第三次模拟检查 做好三次检查记录 不断整改，持续提高 最后一次评分作为申报书内容：自我评价的书面材料 7、多学科协调 医护技的协调以及与职能部门的协调 急诊与急救的协调 重要疾病诊治的协调：肿瘤、危重病人； 突发公共卫生事件的协调 生命支持设备的协调 中医科参与的会诊与治疗 门诊疑难病的会诊 8、持续改进 定期分析，汇总、反馈（针对性）； 提出整改意见； 关键指标的对比，图文表示； 院科两级资料的对接； 科室和部门每月一次，医院每季度一次； 再修改、再培训； 9.病历准备 必备技术项目病历 手术病历、有创诊疗病历、输血病历、死亡病历、住院30天以上病历、非计划手术病历、医院感染病历； 诊断质量、治疗质量、书写质量； 评审前一年以内的病历； 运行病历； 门诊病历。 10.必备技术指标 5份病历，少见病3份病历； 门诊完成指标资料； 限于科室内完成，如急诊科； 1项指标和分指标； 完成率计算方法：核查完成项目的10%，求出所查项目的完成率，再除以所查项目总数的出所查项目的却像总数，加上申报书中未完成数，除以325，得出最后比例。 11.三基考核 “三基三严”知识和医院管理年、相关法律法规（笔试） 各选20人，随机抽取，前者选临床医护人员，后者选医院管理者，医院领导必须全部参加考试。 100分，80分为合格，达标率》80％ 12、知识培训 院科两级培训； 核心制度、法律法规、传染病防治、突发公共卫生事件、预约诊疗、临床路径、各种预案、岗前培训、医院感染、三基三言、抗菌药物等、诊疗常规等； 计划、课件、记录、签到、照片、考试等 分析与授权； 13、汇报材料填写 医院简介； 医院管理体系与创新； 医院服务体系与创新； 医院质量（医疗、护理）管理与创新 医院绩效考核体系与创新 医院安全管理体系与创新 展望 14、申报书 医院简介 医院管理与持续改进 医疗质量 门急诊管理 护理质量 医院感染管理质量 展望 附录 15、新技术准入 申报书格式：背景资料和意义，可行性、适应症与禁忌证、技术路线、安全性、预计效益，预案、审批； 个人申报、科室讨论、医务部组织专家初选、医院科学技术委员会审批； 追踪动态检查、总结。 16、重点部门 临床组必查科室：麻醉科、手术室、急诊科、感染病科、新生儿、肿瘤与放射治疗、血透、介入、中医、康复、重症医学、高压氧以及主干科室的8个病区； 医技组必查科室：所有科室； 医院感染管理：13个重点部门； 护理组：供应室、手术室、产房等； 管理组：人事、财务、设备、信息化、总务 17、分组接待 与分组检查相适应 分会场的设立