病历规范书写1.pptVIP

②在书写病情变化的同时，注意症状，体征的变化，尤其是有无新的症状，体征出现，并分析发生变化原因，有无并发症及其发生原因。 如长时输盐水的患者，肺底有无啰音。劳动性气急→心衰。 如手术后长时输葡萄糖液体的人，会不会失钠失钾等。 ③对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据，其时间段应是填写首页的依据时间。 ④记录各种检查结果，并分析其临床意义： 第4条说明，所有的辅助检查的结果均应记录在病程，对主要的化验及特殊检查结果应分析在诊断，治疗上意义，尤其是起决定作用的结果，及时记录，及时分析，并进行针对性的处置。 ⑤所采取治疗措施应说明理由，注意效果，不良反应，更改医嘱的原由。⑥记录各诊疗操作详细过程，大的活检、穿刺、造影。包括术前准备、谈话、操作过程、术中发现、书中不良反应、术后标本收集、报告结果等，签名，职务。⑦会诊意见及本科采纳建议及实施情况。 ⑧、定时、定期分析病情，制定诊疗计划，阶段小结。⑨、患者思想，对护理治疗要求，做何解释，处理，及与病人沟通后签定知情同意书，告知书，授权委托书及拒绝××申请单，要求患者或家属签字，同时注明谈话日期，并签署医师全名。 ⑩记录要客观，实事求是。有时行政领导查房及会见病人的谈话处置意见亦应详细属实记录。⑾三级查房的记录应加大力度，一要求内容详细，二要分析诊断依据，鉴别诊断，三要处置计划得力，四要有下步要求及注意事项。 （四）病历首页和医嘱单中应注意的问题：1、首页：上级医师在24小时内完成审签。2、医疗档案中数字无有者“—”3、付款方式有6种，填好别忘，①医疗保险②商业保险③自费 4、职业：具体工作类别：公务员、职员、教师、煤矿工人、农民。不能只写工人、干部、退休。小商贩不属于无职业者。5、工作单位及地址：无 —— 6、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大的，花费医疗，精力最多，住院时间最长的疾病诊断 7、治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复；好转：指疾病经治疗后症状减轻，功能有所恢复。8、切口愈合等级：I、 II、 III级， 甲、 乙、 丙，无菌，沾染， 污染 良好，欠佳，化脓。9、背面项目勿漏项。 END谢 谢 大 家 病历书写的基本要求和书写要点 主讲人：王慧敏 一、病历书写的价值和意义：（1）价值： 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医生根据问诊、查体、辅助检查及对疾病详细观察后所得到资料，经归纳、分析、整理书写而成的档案资料。 不仅真实反映患者病情，也直接反映了医院的医疗质量，学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供其宝贵的基础资料，也为医院管理提供了不可缺少的医疗信息； 涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。 对病人来说，是记录在医院就诊的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等问题。 对医务人员来说，是反映医师在医疗行为的全过程的方方面面。反映了医德，作风严谨度，技术水平，行为是非等。 在医疗教学科研工作中，不仅提供了医院医务人员的诊断思维能力和诊治水准，而且又是群体参入需提供可靠的基础资料（远程会诊，学术科学总结等）。也给医院管理提供必不可少的信息资料。是上级衡量医院总体发展的可靠依据。 （2）书写意义： 从病历的作用价值看，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整，规范的病历，是培养医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 一份病历写的好、不好，一看是否“规范” ；二看“内涵质量” 涉及书写者的方方面面：书写态度，医学专业知识水平；临床实践经验；书面表达能力；文字修养，法律意识，有关对书写的规章制度的理解执行情况 所以要求书写者必须有高度负责的敬业精神，以事实求是的科学态度，认真写好病历。 二、病历书写的原则：10个字：客观、真实、准确、及时、完整。 1、客观：病人所患疾病是实实在在的，尽量根据病人本意来写，体征不是编的，是你亲自诊查得来的。2、真实不走样：经问查后，用医学术语归纳总结的内容，要恰到好处，真实的描述病人疾病的发生、发展的全过程。 3、准确：从大量杂乱的语言陈述中，要提炼出精华，部分加以加工，从熟练的查体技巧中得到准确的阳性资料，以便做出准确的诊断判断。如家族史，父母双亡~~~~~患高血压病。 4、及时：按规