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病例讨论 第四组： 罗桂梅、王小兰、周靓靓、樊西唐、吴刚、 许芳、白洁、何飞连、阳星星 病例 顾某，男性60岁，工人。患高血压病已二十多年，常觉头晕头疼。血压波动在200/100~250/110mmHg之间。近两年来，感觉劳累后心跳气短，体力减退。一年来，没于劳累后就出现呼吸困难，不能平卧，咳嗽、吐泡沫状痰，并发现尿少、双下肢浮肿。半年来感觉双下肢发凉、发麻，行动时腿疼明显，休息后好转，上述症状渐渐加重。近几天来右脚剧痛，足背动脉搏动消失，皮肤逐渐变黑，感觉消失，完全不能活动，便进行右小腿截肢术。病人最后因心功能不全抢救无效死亡。 尸检所见 心脏：心肌肥大、肉柱及乳头肌增粗，升主动脉起始部有白色粥样斑块。 主动脉：主动脉内膜见多处隆起的粥样斑块，并有溃疡形成 肺：镜下可见肺泡壁毛细血管扩张，肺泡壁变厚肺泡间隔水肿，肺泡腔内充满水肿液并可见心衰细胞。可见有代偿性扩张的肺泡 髂动脉：双侧髂动脉血管内壁有血栓形成。 1.心脏产生病变的原因是什么？ 因患者有二十多年高血压史，持续高血压，外周阻力大，心肌负荷增大，左心室代偿性肥大。晚期左心室失代偿，心肌收缩力降低，心腔扩张，随着病情发展引起左心衰。而左心衰竭使左心室舒张末期残余血量增加，肺静脉回流受阻，引起肺淤血，从而引发肺动脉高压，导致右心室代偿性肥大继而失代偿，最后右心衰竭。结果使得该患者全心衰竭。 2.患者为何近一年来出现劳累后呼吸困难、吐泡沫状痰、尿少及双下肢水肿？ 患者为工人，体力活动时四肢血流量增加，回心血量增多，肺淤血加重，又因为体力活动时机体需氧量增加，但衰竭的左心室不能相应的提高心输出量，机体缺氧进一步加重，呼吸困难。 肺淤血，肺毛细血管内压力增高，毛细血管壁通透性增加，血浆渗出到肺间质与肺泡，引起肺水肿，此时患者出现咳嗽，吐泡沫状痰等症状。 心衰引起全身血量重新分配，肾脏血流减少显著，肾小球滤过率下降，导致钠、水潴留，患者出现少尿。 右心衰时体静脉回流障碍，表现为下垂部位的流体静脉压增高出现双下肢水肿症状。 3.双侧髂动脉为什么会形成血栓？ 患者主动脉粥样硬化，其内血流状态的变化可影响其主要分支双侧髂动 脉，高血压时，血流对血管壁的机械性压力和冲击作用引起血管内皮损 伤和功能障碍。促使血栓形成。 心衰所致射血障碍，血流状态改变血流变慢，促使血栓形成。 4.思考各器官病变的相互关系。 高血压→左心衰 肺水肿、肺淤血 右心衰 体循环淤血 → 髂动脉栓塞 → 小腿湿性坏疽 肾功能衰竭