创伤复苏及其处理的研究和发展趋势论文.docVIP

　　创伤复苏及其处理的研究和发展趋势论文 .freela，ASCOT）是一个新的结合解剖、生理评分系统，它以AIS为基础，解剖部位扩大到头、脑、脊髓、喉、颈前等处，还包括了年龄因素。评分系统的不断完善，为评估一个合理的治疗方案提供了很好的标准，有助于治疗质量的提高。 创伤的展与休克（出血性、感染性休克）、感染、脓毒症有相关，且相互促进，这是处理严重创伤概念的一个重大转变。以往处理严重创伤时，着重在止血、防治感染散发和机体产热减少等原因，严重创伤病人尤其是合并血管损伤者常常发生低体温，如中央体温低于32℃，手术死亡率几乎达100%。低体温抑制血小板功能，损害凝血机制，增加纤溶活性，使病人发生凝血病。低血压和组织灌注不良导致代谢性酸中毒，低体温、凝血病和酸中毒相互影响，形成一恶性循环。控制损伤学说也就是计划再手术，是由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重视。所谓控制损伤好首次手术尽快控制出血和污染，暂时关闭腹腔或胸腔，在纠正低体温、凝血商和酸中毒等生理紊乱后在最短期内计划再手术，提高救治成功经，又可避免因长期持续手术引起的进行性内脏和后腹膜水肿、腹壁顺应性增强等所导致的腹腔间隔室综合征（Abdominal partment Syndrome），后者危害很大。从这一例子可以充分看到创伤的进展或控制以及治疗水平的提高离不开基础医学的指导。 2、创伤外科专业以及创伤中心的建立 任何一个学科总是要经历这样一个历程，以创佃外科为例，为了救治严重创伤病人，集中一些医生玫医疗资源，以后逐步建立各级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）创伤中心，这对于合理配置人员和充分利用医疗资源是很有益的。以上海烧伤救治中心为例，由于市场内交通方便，不分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，各医院非烧伤专业者首诊二度烧伤占总体表面积不足30%者一律不得转院，应原地处理，这就缓解了攻伤救治中心的压力。Linn于1970年增声称烧伤的治疗能力在当时有限的，但Pruitt等于2000年提出这一时代已属过去，儿童40%～59%总体表面积烧伤的死亡率已自90年代的7.7%降至目前的1%，而60%以上的烧伤面积儿童死亡率了降至14.3%，这些成就归功于烧伤专业和中心的建立。其他创伤的情况也如此。 近年来更重视创伤系统的建立，而不是创伤中心。log回归分析提示最好的创伤病人生存预测指标是GCS评分、病人的年龄、医疗机构的规模（即医疗资源的反映），后者与病人的生存率呈反比，充分说明了医疗资源的重要性。创伤外科的工作量也是一重要因素。 创伤专业医生是需要的，但近期是趋势提示专业医生的工作量减少，住院的严重创伤病人数减少，手术例数也减少，专业医生的工作范围越来越狭窄。该专业已趋向过分 专家化，这都不利于创伤外科医生的发展和培养。Sullivan等近期分析创伤治疗成功率与某一创伤外科医生的诊治病人数无直接相关性，更重要的还在于其相关学科的理论知识和实践能力，如德国培训一位创伤外科医生要求他进行各种择期性手术，如骨接合术，使能具有创伤外科、普外科和血管外科医生的水平。Sullivan更声称一个高质量的创伤处理也能由普外科医生所提供，只要他能掌握创伤系统的基本要求，如下列最低的指标是需要积极复苏的要求：⑴成年人血压低于12kPa(90mmHg)；⑵呼吸障碍或梗阻；⑶转来病人已正在输血以维持其生命体征者；⑷腹、胸或颈部枪弹伤；⑸GCS＜8分，与创伤有关。正如重症监护单位的建立过程一样，创伤中心需要重新组合。Holly等比较一家创伤中心经美国外科医生学院（ACS）验证的结果，1994年该院是指定的纽约州创伤中心，以后按学院的建议改组，增加了行政支持，在2位全日制创伤外科医生外补充了6位工作人员，1998年调查提示死亡率由7.38%降于5.37%（P＜0.05)，住院日由12.2天降至9.87天（P＜0.02），医疗费用也大见降低。在未指定的创伤系统也有雷同的结果。鉴于认识到创伤系统的重要性，ACS创伤委员会（COT）制订了创伤系统咨询程序，可供州、地区、大城市有志于开展创伤治疗的医疗机构参考，其中对儿童创伤中心的功能仍予保留，并建立严重创伤儿童（ISS＞15，GCS＜8）在儿童创伤中心治疗较好。 3、在开展创伤处理注意事项及其发展趋势 3.1加强多学科和基础医学的研究 创伤的致病因素不仅仅局限于外伤的外界暴力，在其发生和发展过程中还涉及诸如休克、感染、脓毒症、炎性细胞因子反应、代谢障碍、免疫抑制以及内分泌异常等因素。 3.1.1休克/全身炎症反应综合征（SIRS）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 许多研究已证实嗜中性白细胞（PMN）在炎性反应过程中的重要作用，DuffyPMN趋势化因子受体（CXCR）可调节脓毒症趋化性能，创伤病人的CXCR-2表达下调可伴发菌血症和多器官功能障碍综合征，