残疾人医疗保险政策申请表.docVIP

附件1： 青河县残疾人医疗保险政策 资助申请审批表 申请人(签名)： 残疾人基本情况 残疾人姓名 性别 年龄 一寸照片 残疾类别 残疾等级 户籍类别 参加医疗保险类型 新农合（ ） 城镇居民基本医疗保险（ ）无（ ） 联系方式 第二代《残疾人证》号 家庭详细住址 身份证号 社区(村) 证明意见 签字(盖章)： 年 月 日 乡 (镇)残联 审核意见 审核人： 盖章： 年 月 日 县残联审核意见 审核人： 盖章： 年 月 日 注：1、本表由申请人或村(居)委会填写，一式两份。2、“户籍类别”一栏填“城镇”或“农村”。3、“困难家庭”指符合当地政府规定标准的困难家庭。4、本表和相关证明材料一并提交审核。5、本表中的选项用“√”填写。 附件2： 青河县残疾人医疗保险政策受助残疾人花名册 填报单位（盖章）： 负责人： 填报人： 填报时期： 年 月 日 序号 姓 名 性别 年龄 户籍类别 残疾类别 残疾等级 第二代残疾人证号 参加医疗保险类型 受助金额（元） 家 庭 住 址 联系电话 新农合 城镇居民基本医疗保险 注：1、本表由各乡(镇)残联填写。2、“户籍类别”一栏填“城镇”或“农村”； “家庭经济状况”一栏，享受低保的填“低保”，符合当地政府规定标准的困难家庭填写“困难”。3、对未参加医疗保险的残疾人，汇总时，按其户籍类别分别归入新农合或城镇居民基本医疗保险，受助资金分别为新农合30元/年或城镇居民基本医疗保险120元/年。