动物实验伦理审查表 - 四川大学华西口腔医院.DOCVIP

四川大学华西口腔医学院 动物实验伦理审查申请书 申请日期： 年 月 日 课题名称(中文)： 课题名称(英文)： 申请人姓名 技术职称 岗位证书编号 课题负责人 技术职称 联系电话 申请者单位 负责人 拟进 动物 情况 动物来源 品种品系 等级 规格 数量 只(♀ 只；♂ 只) 申购日期 年 月 日 进驻日期 年 月 日 结束日期 年 月 日 实验要点：（包括：实验目的、实验方法、观测指标、实验动物饲养环境和处死方法等，请仔细阅读下一栏的审查依据，审查依据涉及的内容在这里需要说明） 审查 依据 该项目是否必须用实验动物进行实验?而不能用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验? ( 是 否 ) 申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适?是否不能通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量? ( 是 否 ) 能否通过进一步改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物? ( 是 否 ) 保证动物福利的措施是否得到落实? ( 是 否 ) 动物设施使用证明 有 无 参与实验人员实验动物培训证明 有 无 伦理委员会审查意见 签章 年 月 日 说明： 1、实验为课题负责人本人时则只填负责人一栏。2、联系电话填本项目申报联系人的电话 3、实验要点只写摘要4、申请单位填到科室 实验动物设施使用证明 The Certification of Using the housing facility of Laboratory Animal 使用单位(Name of organization)： 实验名称(Name of experiment)： 使用者签名(Signature of user)： 使用动 物情况 (Situation of using laboratory animal) 来 源 (Source)： 质量合格证编号(Number of qualitative qualification)： 品种品系(Species or strain)： 等级(Grade)： 数量(Quantity)： 只(♀ 只；♂ 只) 规格(Specifications)： 进驻日期(Entering date)： 年 月 日 结束日期(Ending date)： 年 月 日 饲养设 施条件 (Condition of the housing facilities) 屏障 设施 (barrier housing facility) □ 本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物 环境及设施》（GB14925-2001）对屏障动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合相关法规的要求(This housing facility is a barrier housing facility, and it has in keeping with national standard《Laboratory Animal—Requirements of Environment and Housing Facilities》(GB 14925—2001)housing facility) □ 本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物 环境及设施》（GB14925-2001）对普通动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合相关法规的要求(This housing facility is an ordinary housing facility, and it has in keeping with national standard《Laboratory Animal—Requirements of Environment and Housing Facilities》(GB 14925—2001)