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骨科护理文件写规范
骨科护理文件书写规范;现状;一、规范护理文件书写的 意义和重要性; （二）重要性 1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。 2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。;二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求;(二)原则 ;（三）要求;护理记录的书写规范;1、危重患者护理记录 ;(2)记录要求： ; (3)记录内容： 护理过程的客观记录 ;(4)手术病人：; 2、一般患者护理记录;(2)记录要求; 3、护理记录中常见问题;四、护理记录的几个 相关问题; 五、常见护理记录书写格式 ; 手术前准备护理记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。 前夜护理记录 患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。 术晨护理记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg（生命体征异常或经期者报告医生） 患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，与手术室护士核对填写安全核查表无误后，交接给手术室护士。 ;几种常见病情记录;谢谢大家
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