急诊的临床思维-培训课件.pptVIP

6. 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 急诊病人处于疾病的早期，病情变数大，可能往好的方向发展，也可能恶化。在我们做出初步诊断和相应的干预措施后数分钟和数小时，不要忘记再次评估，以验证诊断是否正确，治疗是否得当，病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察非常重要，医生应考虑： 6. 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ （1）病情稳定还是不稳定 ？ （2）病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？ （3）是否需要增加其它干预措施？ 病人病情无缓解，仍诉胸骨后腰部疼痛。 吗啡 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后要考虑下一步的去向，取药回家？急诊留观？收住专科病房或ICU？直接进入手术室或介入室？尽早做出病人去向的选择可以得到其他专科的帮助，使病人更早获得针对病因的诊治，提高救治的成功率。从病情的角度医生应回答： 7.往哪里分流作进一步的诊治？ （1）病人有否紧急手术或介入治疗的指征？ （2）住院治疗是否对病人更有利？ （3）病人在急诊科的时间是否太长了？ 收到专科病房进一步诊治。 病人16:00来院，收住院时间16:40 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？ 由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值很高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”的结果。所以医生在诊治过程中应提醒自己： 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？ （1）我是否已经将病情告知了病人或家属？ （2）他 （们）同意我的做法吗？ （3）他 （们）在知情同意书上签字了吗？ 病历 病人来院时初步评估后，向家属交代病情。 病人需做CT检查，检查过程中的风险向家属交代，取得家属理解。 CT检查回来后，诊断和预后再次向家属交代。 以上八个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更缜密，条理更清晰，措施更严谨。 病历 患者尹XX，女，83岁。 主诉：主因意识不清2小时于2014-2-23；20：00入院。 现病史:患者于2小时前诉头晕，随后出现意识不清，肢体不活动，伴尿失禁，无呕吐、抽搐，未处理急来院。 既往高血压史。 查体 BP130?80mmHg ，呼吸16次?分，口唇发绀，双肺呼吸音对称，未闻及湿罗音，心率 108次?分 ，律不齐，可闻及早搏。 中昏迷，双侧瞳孔3.0mm，光反射存在，压眶疼痛刺激右上肢有活动，余肢体疼痛刺激无反应，双下肢肌张力高，双侧巴氏征阳性。 心电图 ：房早 血糖 ：5.8mmol?L 吸氧 诊治经过 患者急性起病，迅速出现意识障碍考虑脑血管意外，查头颅CT。返回急诊室CT未见出血及大面积梗死。 继续吸氧，建液路，化验：血常规，血气分析 肾功能 ，心肌酶谱 ，D-二聚体。 予多功能监护：血氧饱和度：76%，予面罩吸氧，血氧饱和度 80% 。 考虑发绀合并意识障碍也可见于重症肺感染,警惕合并肺炎查肺CT。此时出现差错查CT途中未予患者吸氧，CT室将肺CT错做成头CT，此时家属与医方产生矛盾。 与患方解释沟通, 家属同意后再次去查肺CT，返回时21：20，患者血氧79%，呼吸微弱，双瞳孔3.5 mm ，病情有变化，意识障碍较前加深。 21：25 行气管插管呼吸机辅助呼吸,改善缺氧 。 21：45 患者自主呼吸停止 ，深昏迷 ，瞳孔4.5mm光反射消失 ，心率52次?分。 21：50 血压57?32 mmHg，心率 46次?分。 22：00 心跳停止，持续胸外心脏按压。 2014-2-24；0：00 患者经抢救无效临床死亡。 1、危重症的识别能力不足。患者高龄患者，突然发病，意识不清，明显的缺氧体征，血氧饱和度低，这些危险信号都没能引起足够的重视（病人会死吗？）。做错CT部位和未吸氧只是引发这次医疗纠纷的导火索，在此次事件中，医生作为主导，没有把握CT的适应症和时机，没有正确评估患者的风险，所以没与患者家属有效沟通。 2、急诊处理原则没有掌握。急诊室救命的地方，不是治病的地方，应“先开枪再瞄准，先救命后治病，先对症后对因”。病人生命体征不平稳，不能为了检查而检查。(2次CT检查是必须的吗？)病人危重，不宜搬动，本可以床旁做检查，却反复去做CT，造成流程的浪费，延误救治，加速了病人的死亡。 3、没有认真执行三查七对制度。流程中没有合理的配合,各自为战，医护之间、医患、护患之间缺乏有效的沟通。 急诊的诊断处理不可能短时间内达到某种境界。有时在诊断中出现直觉思维，通常所说的“灵感”。看来是简单的“灵机一动”，其实这是建立在丰富的感性认识与广博的医学理论基础之上的。这不是一朝一夕能够获得的，只有在长期