かしの木保育園における事故報告書.PDF

かしの木保育園における事故報告書 平成 23 年 12 月 碧 南 市 目 次 １ はじめに ･････････････････････････････････････ 2 ２ 碧南市の保育の状況 (1) 保育所の状況 ･････････････････････････････････････ 2 (2) 保育実施児童数の推移 ･････････････････････････････････････ 3 (3) 児童福祉施設最低基準 ･････････････････････････････････････ 3 ３ 事故が発生した保育所の状況 (1) 保育所の概要 ･････････････････････････････････････ 4 (2) 保育実施児童数の推移 ･････････････････････････････････････ 5 (3) 事故当日の保育状況 ･････････････････････････････････････ 6 ４ 事故前の園生活 ･････････････････････････････････････ 6 ５ 事故発生の状況 ･････････････････････････････････････ 8 ６ 事故後の対応及び調査 ･････････････････････････････････････ 14 ７ 専門家による事故の検証 (1) 医学の観点からの検証 ･････････････････････････････････････ 19 (2) 保育学の観点からの検証 ･････････････････････････････････････ 20 (3) 栄養学の観点からの検証 ･････････････････････････････････････ 22 (4) 救急の観点からの検証 ･････････････････････････････････････ 23 (5) 社会学の観点からの検証 ･････････････････････････････････････ 23 ８ 再発防止に向けての検証 (1) 事故の直接的原因 ･････････････････････････････････････ 23 (2) 事故の間接的要因 ･････････････････････････････････････ 24 (3) 環境的、制度的要因 ･････････････････････････････････････ 25 ９ 再発防止の具体的取組み (1) 法令、基準の遵守 ･･････････････････････････････････