河南二级医院标准2 医疗二级 定稿.docVIP

河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 　180分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 一、临床科室设置和技术水平 30 1、二级甲等医院必设科室包括心内科、呼吸内科、神经内科、普外科、胸外科、骨科、妇产科、儿科、五官科、中医（中西医）科、麻醉科、手术室、重症监护室，每个临床必设科室有独立的病区，急诊科独立设置 2、每个病区的病床数不少于20张（不含加床）。设有医生办公室、综合治疗室（即临床有创操作室）、换药室（手术科室）和抢救室。有开展专业医疗所需的配套设备 3、临床必设科室学科带头人具有（副）主任医师职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应 核查医院科室的设置情况，临床科室是否有相关独立设置的病区，核查重症监护室和急诊科 实地核查病区病床数及换药室、抢救室等的设置情况；并核查相关专业所需配套设备情况 核查科室医师配置情况及三级医师查房制度、医师三线值班制度落实情况、每个病区医师值班和查房情况：每日值班的 每缺少一个必设科室或临床科室未设独立病区各扣2分，急诊科未独立设置扣5分 病区固定床位数缺少一张扣1分，缺少换药室、抢救室等每个病区扣1分；缺少相关设备或仪器一项扣1分 科室和病区在岗医师每缺少一人扣1分；治疗组三级医师配置每少一级扣1分；发现无主治医师以上医师值班每个病区扣0.5分 河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 4、按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间； ICU床位设置占总床位数的2％～5％ 5、可开展纤维胃镜、肠镜、支气管镜、关节镜、膀胱镜等内窥镜检查治疗项目不少于2项 6、临床诊疗技术达到二级先进水平 实地核查病房手术间数及ICU床位设置是否符合要求 检查内窥镜科开展的检查项目和完成例数，当年完成检查例数≥200例 独立设置心内科等8个临床科室达到二级医院技术水平要求（参照附件3）；其中每个科室的临床专科技术项目3个，包括可施行相关的专科检查技术项目和新技术项目 完成专科技术项目的临床技术水平达标率≥80% 核查每个专科技术项目临床完成情况，每个专科技术项目当年完成患者数≥10例。抽查年度内归档病历 手术间数缺少1间、ICU床位数缺少1张各扣2分 内窥镜项目缺少一项扣2分，未完成检查例数扣1分 专科技术项目每缺少一份病例扣0.5分，临床技术水平达标率低于80%扣2分 河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 二、医疗质量管理 150 （一）基础环节医疗质量 35 1、认真贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等 10 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量的安全隐患，提高诊断、治疗质量 查阅医院与科室相关核心制度及当年相关学习或讨论记录，抽查临床医师对核心制度的掌握情况 2、查阅科室交接班和病例讨论记录本（书写要求参照附件4）：非手术科室每个病区每月病例讨论不少于二次，手术科室每月术前讨论不少于二次 3、参加2个病区的晨间交接班、医师查房及病例讨论，考核相关制度的实际执行情况，是否做到： ——每日晨间有值班医师交班、危重患者床旁交班 ——高级职称医师每周查房至少二次，主治医师、住院医师实行早晚查房 ——病例讨论有科主任（副主任医师以上医师）主持、护士长参加，有病情介绍和三位以上医师发言，有总结或综合意见 4、随机检查运行病历中各项核心制度的执行情况： ——重点核查危重病历和死亡病历（6份）中危重医嘱和病危、病重的告知医患签名、抢救或死亡记录等 ——核查会诊和转科病历（4份）中会诊医嘱、会诊时间、会诊内容及会诊意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示 ——抽查手术病历（5份）中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范 ——检查特殊检查治疗病历（5份）中有创穿刺操作、输血、抗癌化疗相关记录和知情同意医患签名情况 缺少一项核心制度扣2分，缺少相关记录扣0.5分，对核心制度不熟知每人扣0.5分 缺少一种记录本扣2分，缺少一次记录扣0.5分；交接班记录缺少一天扣1分，记录不规范扣0.5分 交接班、医师查房与病例讨论不规范或缺少实际内容一处扣1分 一份病历中一项制度有欠缺扣0.5分 河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 2