新建孝义市中医院住院病历书写示范.docVIP

孝义市中医院住院病历书写示范 〔急诊观察记录示例〕 急诊观察记录 科别：急诊内科 2002年10月29日9时30分 姓名：王×× 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚 地址：×××××× 联系人：张×× 电话主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。 现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。 既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物过敏史。 体格检查： 体温（T）36.9℃ P 96次/分 R 18次/分 BP 100/72mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。 辅助检查： 血常规（10月28日）： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。 大便常规（10月28日）；黑色糊便，白细胞2～3/HP，红细胞+/HP，大便隐血试验. 诊断： 中医诊断：血证 便血 胃中积热 西医诊断：上消化道出血 处理： 1.中医论治 ①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减： 生大黄10g 黄 连10g 黄 苓10g 地榆炭10g 茜草根10g 槐 角10g 田七末3g 薄公英30g 乌贼骨10g 紫珠草10g 甘 草5g 3剂 每日1剂，水煎服。 ②中药成药： 云南白药 4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。 2.西医治疗 ①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。 ②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。 ③5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加西米替丁注射液600mg静脉滴注，60滴/分，1次/日，共3次。 ④10%葡萄糖注射液500ml加维生素C注射液2.0g、10%氯化钾注射液10ml，静脉滴注，60滴/分。 3.待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。 4.暂禁食。予留观。 〔内科病例示例〕 入 院 记 录 姓名：钱×× 性别：女 年龄：31岁 民族：汉 婚姻状况：已婚 出生地：×××××× 职业：职员 入院日期：2002年11月16日9时45分 病史陈述者：患者本人 记录日期：2002年11月16日10时50分 发病节气：立冬后第9天 主诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤2天。 现病史：患者于今年11月14日因劳累后出现小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，当时到我院门诊就诊，诊断为：“淋证（泌尿系感染）”，予清热利湿通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋（泌尿系感染）“收入我病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。 既往史：无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糠尿病、心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于浙江省，1995年来深圳工作，居住条件可，无阴冷之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：26岁结婚，配偶及子女均体健。 月经史：月经天，末次月经2002.10.30 家族史：无家族遗传病史。 体 格 检 查 T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分析 BP 120/80mmHg 发育正常，营养良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽红不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查： 血常规（2002年11月16日）：WBC12.6×10/L，N0.92 L0.8 尿常规（2002年11月16日）：白细胞/HP 红细胞2~6/HP 入院诊断： 中医诊断：热淋