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如何开展诊断性研究 李 强 广东省医学情报研究所《实用医学杂志》编辑部广东省广州市 510180项目负责人 李强主题词 诊断；敏感性与特异性；流行病学李强. 如何开展诊断性研究. 世界华人消化杂志，2000；8(7)：803-805摘 要诊断性研究是临床研究的一种重要类型. 本文详细介绍了诊断性研究的正确设计方法 及评价诊断性研究的各种指标，从临床实际意义的角度，阐述了各评价指标间的关系，从统 计学角度和临床流行病的角度，说明了如何确定诊断性研究的样本量及正确制定正常值范围的方法. 对于某种疾病来讲，在一般人群中包括3种人，一种是无该病的人，一种是可疑有该病导噬衔薷貌〉娜耍褂幸恢志褪怯懈貌〉娜 这3种人在人群中混杂存在. 在流行 病学中，有一项重要的工作就是疾病的筛检. 筛检是指在大量人群中，通过快速的试验和其 他方法，去发现那些未被识别的患者、可疑的患者或有缺陷的患者. 对于临床医师来说，他 们面临的对象不是筛检工作中所面临的一般人群，而是因种种不舒服来医院挂号看病的患者 . 论断性研究，是指临床医师用物理学的、生物化学的、血清免疫学的、影象学的检查以及 临床检查，对于那些临床上怀疑为某病的患者做出正确的诊断. 只有诊断正确，才会有下一 步的正确的治疗. 所以说，疾病的正确诊断，对于临床医师来说，有着至关重要的意义.随着现代医学的迅猛发展，新的诊断方法不断见诸于医学期刊的报道. 但在临床实际工作，并不是每一种新的诊断方法都比常规方法好. 有的新的诊断方法在临床经过一段时间应用以 后甚至被淘汰. 任何一种诊断方法都不是十全十美的，都会受到各种条件的影响和限制. 临 床医师要对与日俱增的医学文献和临床上层出不穷的新的诊断方法做出正确的判断和理解， 就必须掌握诊断试验的正确设计原则和评判标准. 这对提高临床医师的工作质量，避免不必 要的经济损失都是至关重要的.1 诊断性研究的正确设计方法要评价、研究某种新的诊断方法对某种疾病的诊断价值时，首先就要选择诊断该疾病的金标 准. 金标准( gold standard)是指在当时现有的条件下，对某种疾病公认的可靠的权威的诊 断方法. 临床常用的金标准包括病理学检查(包括各种活检和尸检)、外科手术所见、特殊的 影象学检查以及长期的随访患者在临床上获得的肯定结论，或者是其他的一些在临床工作中 获得的公认的诊断标准. 如对冠心病的诊断金标准是冠脉造影(CAG)；诊断肾炎的金标准是 肾 脏活组织检查；诊断胆结石的金标准是手术所见；一般诊断肿瘤的金标准是病理活检；诊断 心肌病的金标准是心内膜下活检. 由于金标准是评价新的诊断方法的对照物，所以，金标准 的选择至关重要. 如果选择的金标准“含金量”不高，有这样或那样的缺陷，结果会导致与 客观事实相悖的结论，即新的诊断方法对该病越有诊断价值，评价的结果却是越差. 然而， 在临床实际工作中，获得金标准有时并不容易. 许多疾病的金标准都比较复杂，费用较高， 或因有一定危险性而患者难以接受. 如诊断铁缺乏的金标准是组织储存铁的缺乏，应当作肝穿剌或骨髓活检铁染色检查，显示储存铁缺乏或消失，以此作为缺铁的金标准，这种方法用于某些贫血患者有时是难以推行的. 因此，不少临床医师采用铁剂治疗反应来作为金标准. 对于诊断性研究来说，正确的、完整的设计方案应该是，对临床上高度怀疑某病的患者，用 待评价的新方法和金标准进行同步的盲法比较. 注意，这里的病例不应该是从人群中随机选 择的，也不是从门诊患者中随机选择的，而是经过临床初步判断，高度怀疑为某病的患者， 更不是学生、军人、体检者等特殊人群. 当然，如果临床高度怀疑为某病的患者已经很多， 也可以从这些患者中随机抽样来进行研究. 诊断性研究要求新诊断方法与金标准同时进行， 主要是为了避免不同的环境因素对评价工作的干扰；实行盲法，是为了减少医师的主观偏倚 .诊断性研究的病例选择，应该包括各种类型的病例，如不同年龄、性别、病变程度、病期等 ，还应包括临床上症状相似，难以鉴别的其他疾病患者. 所选择的病例经金标准确定，有病 的病例为病例组，无病的病例为对照组. 这里的对照只是相对而言，并非统计学上所讲的对 照. 有些临床医师容易将这里的对照误解为正常对照，即选择正常体检者、军 人、学生等正常人做对照，从而违背诊断性研究的最初目的.2 诊断性研究的评价指标诊断性研究的最终结果可总结为表1.表1 诊断性研究评价四格表 　 　 金标准诊断结果 阳性(有病) 阴性(无病) 新的待评价的诊断 阳性 a b 方法的诊断结果 阴性 c d 2.1 诊断性试验各项评价指标及计算方法［1,2］敏感性= a/a+c 特异性=d/b+d 漏诊率=1-敏感性=c/a+