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工程建设重大生产安全事故快报表单 事 故 基 本 信 息 序 号 *事故发生时间 *天气气候 *事故发生地点 区（自治区）县 *发生地域类型 *发生区域类型 *事故发生部位 *事故类型 *事故简要经过 *原因初步分析 *基本建设程序履行情况 □ 立项 □用地许可证 □规划许可证 □不属建委管辖 □ 移民工程　　 □其他工程（　　　　　　　　　　　　　） □属建委管辖　 招标投标　　　　□　施工图审查 质量监督 　　　 □安全监督 施工许可证　　（编号： 　　　　　 ） 工 程 概 况 *工程名称 *工程类别 *工程专业 工程规模 （平方米/延米） 工程造价 （万元） *结构类型 *形象进度 *工程性质 投资主体 本工程第 几次事故 承包形式 开工日期 计划竣工日期 *负责该工程安全生产监管单位 *建设单位名称 资质证书编号 资质等级 勘察单位名称 资质证书编号 资质等级 设计单位名称 资质证书编号 资质等级 *监理单位名称 资质证书编号 资质等级 监理总监姓名 注册证书编号 资质等级 施工总承包单位 *名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 *安全生产许可证编号 *法定代表人 *安全考核合格证编号 *项目经理姓名 *安全考核合格证编号 *专职安全人员姓名 *安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 省 市 专业施工分包单位 *名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 *安全生产许可证编号 *法定代表人 *安全生产考核合格证编号 *项目经理姓名 *安全生产考核合格证编号 *专职安全人员姓名 *安全生产考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 省 市 劳务承包 *名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 *安全生产许可证编号 *法定代表人 *安全生产考核合格证编号 *项目经理姓名 *安全生产考核合格证编号 *专职安全人员姓名 *安全生产考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 省 市 事故人员伤亡情况 *死亡人员数量（人） *重伤人员数量（人） 总人数 施工人员人数 非施工人员人数 总人数 施工人员人数 非施工人员人数 施工伤亡人员情况 姓名 性别 年龄 工种 用工 形式 文化 程度 从业 时间 承包 形式 伤亡 情况 进入施工现场时间 备注：加*的项目为第一次快报必填项。 附表一： 1