复大肿瘤医院徐克成院长的日记来自“对一位肝癌患者的内疚”.docVIP

复大肿瘤医院徐克成院长的日记来自“对一位肝癌患者的内疚” 近日徐院长去病房查房，看到一位来自中国哈尔滨的患者，10年前发现肝癌，在广州复大肿瘤医院接受了超声引导下的经皮冷冻治疗。当时肿瘤位于右肝，6厘米大小，仅做一次冷冻，整个肿瘤就被消融了。一周后出院。半年后患者曾回医院复查，未发现异常。由于哈尔滨与广州相距四五千公里，患者又家住农村，来往很不方便，在这以后的这些年里，他就没有再来医院复查。 　　这次患者来院，主要是近2个月来，他感到右上腹有些不舒服，到当地医院做了超声检查，发现“肝有肿块”，他大吃一惊，匆忙收拾行李，乘上哈尔滨开往广州火车，来到我院。 　　徐院长为病人做了检查。这是一位71岁的老人，精神很好，面色稍暗，有几十棵“蜘蛛痣”，一种丛状毛细血管扩张，形如蜘蛛，手掌花斑状发红，这些都是肝硬化的表现。但没有黄疸和出血点。患者说，他食欲很好，吃饭很“正常”，体重稍有减轻。院长对肝脏病患者，常用以下12个字来判断病情，就是“吃得下，胖起来，气色好，精力旺”，就是说，如果符合上述12个字，肝病病情相对不重。看来这位患者虽有肝病存在，但整个情况尚是比较好的。这很重要，因为为进一步治疗提供了条件。 徐克成院长再检查患者的腹部。他的腹部平坦，腹壁有些静脉曲张，这是肝硬化、门脉高压的体征，但没有查到腹水，联系前面说的“没有黄疸”，说明他的肝脏功能尚处于“代偿期”。肝脏下缘在肋骨下可以触及，质地较硬，有结节不平的感觉。再看CT片，发现肝左叶有7厘米大小的“占位性病变”，边缘尚整齐。肝右叶原来肿瘤的地方，有3厘米大小“混合密度”区，为冷冻消融后改变。他的血液中甲胎蛋白127微克，较正常高6倍。以上这些，说明他的肝脏内有肿瘤，但不是长在原来肿瘤的地方，而是新生了新的肿瘤。除了肝肿瘤外，他的肝脏有“肝硬化”。另外，他的血液中B型肝炎的标志阳性，B型肝炎病毒DNA处于高水平，这提示患者最基本疾病是慢性乙型肝炎。 　　看到这个病人，作为曾为他治疗过的医生，徐克成院长感到很内疚。应该说，这位患者肝癌治疗是非常成功的。目前对于“小肝癌”(小于3厘米)的治疗效果是很好的，患者5年生存率可达60%以上，但这位患者的肝癌大达6厘米，不属于“小肝癌”，冷冻后生存了10年，应该属于“治愈”。但肝癌的特点是易复发。大多数复发“异位生长”，即重新生出新的肿瘤。我们这位患者就是如此。这是为什么呢?是因为肝癌多半发生于肝硬化基础上，而肝硬化在中国和东南亚地区，主要由B性肝炎所致。B型肝炎病毒感染，通过复杂机制，引起肝细胞坏死，反复坏死，引起肝细胞再生结节形成，伴随纤维结缔组织增生，导致肝硬化。硬化的肝内环境发生改变，肝细胞增殖快，DNA对外界致癌因素(如酒精、黄曲霉毒素、口服避孕药、亚硝胺)敏感性增加，发生损伤，引起基因突变，导致肝癌发生。B型肝炎病毒本身也能直接诱发肝癌。病毒DNA与肝细胞DNA发生“整合”，特别是整合到细胞癌基因附近，使后者激活，引起细胞转化，进而形成肝癌。 　　由上述介绍，我们可以了解，为了预防肝癌复发，必须去除诱发因素，首先要控制肝硬化和B型肝炎病毒感染。迄今我们尚没有好办法使肝硬化逆转，虽然有多种“抗纤维化”药物，但多数处于试验阶段，而且副作用较大。我曾应用中药成药“强肝胶囊”治疗800多例“慢性肝炎-肝硬化”，发现在72%的患者血液“纤维化标志”有改善，45%的病例肝活检上“纤维化积分”下降。对于B性肝炎病毒，我们现在有不少控制方法，主要是干扰素和核苷酸类。我应用α干扰素300万单位，肌肉注射，每天一次，连续10天，每3个月重覆10天，连用1-2年。在广东廉江，一组病人这样治疗，一组未这样治疗，两组病情基本相似，5年后，治疗组无一例发生肝癌，而未治疗组中7.9%发生肝癌。核苷酸类药物有拉米夫定和阿德福韦等。目前认为长期应用此类药物可以阻抑肝癌发生。 对这位患者，徐克成院长感到内疚的是：他出院后，没有经常随访他，没有嘱咐他采取上述预防措施。优秀的医生，应该是对病人关注一生的，特别是对癌症患者。