(作业4)临床毕业实习急诊室实习精要.doc

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 入院护理评估单(一) 姓名 谢猛 性别 男 年龄 45 床位号 8 病历号 民族 汉 国藉 中国 地址 湖南省永顺县石提村谢家组 入科时间 2016-1-7 08:29 入院诊断 脑梗塞 医疗费用支付方式：√医保□自费联系人： 姓名 杨艳娥 与患者关系 夫妻 联系电话 患者类型：√普通 □产科□儿科 入院方式：□步行□扶行□轮椅√平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴□更衣□剃须□剪指甲√不处理 资料来源：□病人√家属□ 其他 入院介绍：√住院须知□对症宣教√饮食√环境设施√责任护士√责任医生√护士长□其他 生命体征：T□口√耳□腋 37.2 ℃ P 102 次/分HR 102 次/分R 20 次/分 BP 104/61 mmHg SPO2 100 % 体重 68 Kg 身高 172 cm 简要病情： 患者因“突发口齿不清伴右侧肢体无力5小时”入院。患者于5小时前无明显诱因下突发口齿不清并有右侧肢体活动障碍，约1小时仍未见缓解，急诊行头颅CT示未见明显异常，予以活血化瘀等治疗后未见明显好转，现为进一步诊治，收治入院。否认输血史，否认食物、药物过敏史。 心理社会精神评估：平静/合作√是□否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 □部分认识 √不认识 是否接受医护计划健康指导：√否 □是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 烦躁不安 住院顾虑：√无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：√无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口语言 口文字 √手势 表达与理解能力：口良好 √差 与人交流：口良好 √差吸烟：√不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年） 饮酒：不饮√ 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：√无 口有 吸毒：√无 口有 过敏史：无√ 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 无 曾做过手术 无 家属态度：√关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分16分 BradenQ 评分□ ADL评分65分 坠床/跌倒评分2分 坠床/跌倒告知书□ 疼痛：评分1分（部位 头部 性质 阵痛 持续时间 30s 间隔时间 1-2h 其他： 神经系统：意识：√清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：√无□有□失定向力□肌力分级 呼吸系统： 咽充血：√无□有 咽痛：√无□有 咳嗽：√无□有 咳痰：□无√有□哮鸣音□啰音 心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐√头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 泌尿系统评估：排尿：√正常 尿频：√无□有 尿急：√无□有 尿痛：√无□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 √尿袋外接 尿色 清 性质 透明 夜尿增多：√无 □有 消化系统：食欲: √正常□不振□增加 恶心：√无□有 呕吐：√无□有 腹胀：√无□有 腹痛：√无□有 腹泻：√无□有( 次/日) 排便：□正常 □便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 √无□有 牙龈肿痛 √无□有 感觉：视力正常v 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常√ 听力下降□（左/右）