医学-老年循环系统疾病1-_培训课件.pptVIP

（4）神经内分泌因素：神经内分泌激活与死亡率直接相关。 去甲肾上腺素（NE）、血管紧张素Ⅱ (Ang Ⅱ)、醛固酮(Ald)、N－心房钠尿肽(NTANP)、脑钠尿肽(BNP)、细胞因子等。 其中， BNP100pg/ml可作为心功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据 治疗 心衰治疗的模式转变 20世纪70年代前：强心、利尿、限盐、休息 20世纪70年代后：开始用血管扩张药 20世纪80年代后：开始用ACEI，确立了心力衰竭治疗的新里程碑，肯定了以ACEI加利尿药，加或不加洋地黄为心衰的基本治疗。 20世纪90年代：确立了β受体阻断药在治疗慢性收缩性心衰的地位。 改善血液动力学 生物学调整 短期药理学措施 长期、修复性的策略 老年人心力衰竭 1）去除或减缓基础病因： 冠脉缺血： 抗缺血：药物、冠脉重建、室壁瘤手术矫正 瓣膜病：瓣膜修补、换瓣 其他：控制高血压、纠正贫血、抗甲抗治疗 老年人心力衰竭 治疗原则 防治病因，去除诱因，逆转心室重塑，最终达到降低死亡率和改善预后。 2）去除诱发因素： 控制感染、抗心律失常，纠正贫血及电解质紊乱 3)改善生活方式： 饮食及液体摄入、休息与锻炼 1、利尿药 基本原则 剂量适当：小量开始，缓慢利尿 保钾排钾利尿药联合应用 监测生化指标 联合用药：可与ACEI、β受体阻断药、地高辛合用 顽固性心力衰竭的治疗：静脉用药，联合用药，必要时用增加肾血流的药物如多巴胺或多巴酚丁胺 老年人心力衰竭 药物治疗 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI） ACEI作为心力衰竭治疗的基石 适应症和用药原则： （1）全部心力衰竭患者均需终生服用ACEI ，除非有禁忌证或不能耐受 （2）老年人应以最小剂量开始，逐步加大到最大耐受量或目标剂量。 （3）应告知患者，症状改善常在给药后2－3月才出现，即使症状无改善，也能防止疾病的进展。 禁忌症： 血管神经性水肿、无尿性肾衰竭、妊娠、双侧肾动脉狭窄、严重低血压、难以忍受的干咳和高血钾。 老年人心力衰竭 β受体阻断药 4）应在ACEI、利尿剂、洋地黄的基础上加用 5）目标剂量因人而异，应达最大耐受剂量，可长期维持。 6）应告知患者，症状改善常在治疗后2－3月才出现，不良反应发生在早期。 7）用药后应监测血压、心衰有无恶化、液体潴留情况、有无心动过缓或传导阻滞，及时处理。 老年人心力衰竭 应用原则 1）所有慢性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ级，患者（LVEF45％），均应应用，除非有禁忌症或不能耐受。心功能Ⅳ级患者，待病情稳定后，在严密监护下应用。 2）不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者。 3）必须小剂量开始，每2－4周剂量加倍。 老年人心力衰竭 禁忌症： 支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。 老年人应用β受体阻断药尤需注意： 因肾上腺能受体功能降低，使β受体敏感性也降低，药物代谢及清除能力减弱。又因常同时存在其他疾病，应严密观察，从小剂量开始，逐渐调整。 洋地黄制剂 老年人心力衰竭 应用原则： 1）可应用于全部收缩性心力衰竭患者，及伴有快速房颤的患者。 2）不主张早期应用，不用于NYHAⅠ级及单纯舒张功能障碍性心衰。 3）应与利尿剂、ACEI和β受体阻断药联用 老年心衰患者易发生洋地黄中毒，中毒的症状与年轻人相似。 老年人心力衰竭 其他药物： 血管紧张素受体阻断药（ARB）：效应相当于ACEI，对不能耐受ACEI的患者可以应用。 可联合应用ARB和ACEI。 钙拮抗药：对心衰的治疗无有效证据。 血管扩张药：适用于NYHAⅢ、Ⅳ级的慢性收缩性心衰。不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。 环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用：仅适用于难治性心力衰竭的短期应用 老年人心力衰竭 心衰合并心房颤动的治疗： 快速房颤时可诱发心衰。联合应用洋地黄及 β受体阻断药，对近期出现的房颤可使用胺碘酮。心衰合并房颤需抗凝治疗。 朱洪才：患者男性，56岁，主因“反复胸痛8年余，憋喘8天”入院。8年前无明显原因出现胸痛、胸闷、无大汗，无恶心呕吐，持续几分钟缓解，行心电图检查示：房颤、ST-T改变。09年该症状再发行超声提示扩心病，给予强心、利尿、扩血管治疗。8天前患者感冒后憋喘加重，活动耐力下降，遂就诊我科。 张庆生：患者男性，75岁，主因“间断憋气15年余，加重2天”入院，15年前患者无明显原因出现憋喘、无胸痛及大汉，活动后明显，夜间不能平卧，多次就诊我院，诊断为“冠心病 心衰”，2天前患者憋喘加重，夜间不能平卧，偶有