医疗机构病历书写规范2008版“住院病历基本规范”解读_培训课件.pptVIP

说明： 1、死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结（也称死亡小结），应当在患者死亡后24小时内完成。 2、死亡记录根据其家属需要，如医保报销等可复制给死亡患者近亲属。 3、死亡记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。 4、入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。 5、死亡记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 6、入院情况及抢救经过：扼要地记录住院情况（包括主要检查与诊断、治疗经过）；病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经过。 7、死亡记录栏中“死亡原因”是指导致死亡的直接原因或导致死亡的主要并发症。 8、死亡记录时间由记录医师据实填写，具体到分钟。 (八)死亡病例讨论记录内容说明 内容：  死亡病例讨论记录 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 入院时间： 死亡时间： 死亡讨论日期： 入院诊断： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见： 死亡讨论时间： 年 月 日 主持人签名： 记录者签名： 说明： 1、死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。要求在患者死亡后一周内或者收到尸体病理解剖报告一周内完成。“讨论意见”栏中只记录讨论结果的综合意见，不需记录每个人的发言意见。 2、死亡病例讨论记录要求另页书写。 (九)长期医嘱说明 1、医嘱单是医师用来填写对患者处理意见的一种表格。医嘱是由医师书写处理内容及其起始、停止时间，并交由护士执行的一种医疗文书，是患者接受治疗与护理的重要依据。医嘱单分长期医嘱单与临时医嘱单两种。医嘱上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目均应填写完整、正确。 2、医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教医师审查后签名于斜线前面(如带教医师签名/实习医生签名)。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同文字。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不得任意简化。 3、医嘱应用钢笔书写，字迹清楚，准确无误，严禁涂改。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间(具体到分钟)。对完全未执行之医嘱（包括长期、临时医嘱），可以使用红笔“取消”。医嘱“取消”时，应当在原医嘱上面或后面用红色墨水标注“取消”字样并签全名、注明取消的时间。如执行护士已签名，护士也应用红色墨水在相应格内签全名。 凡取消医嘱的，应在病程记录中记录原因。医嘱开出后已执行一次及以上的，不得使用“取消”，应按停止医嘱处置。 4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 5、临时医嘱包括临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药（对不便分装的瓶、盒制剂只能开给一瓶、一盒并注明用法）、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。 6、长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。长期医嘱原则上不分页书写，特殊情况例外。 7、重整医嘱：在长期医嘱单上“医嘱栏”下的第一格居中处使用蓝黑（碳素）墨水，首先加写“重整医嘱”四个字，并在四个字下加划单红线。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医生签名。对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间。医师栏均由重整医嘱医师签名，原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止，变更或者是停用的医嘱不再书写不再停止书写日期时间和签名。 术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置书写，改变以往用红笔、打双红线或蓝线的书写习惯，一律不再采用红笔、双红、蓝线。8、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并以蓝黑（碳素）墨水在日期栏、医嘱栏和签名栏分划斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱。  长期医嘱单书写顺序及说明 顺序: (1)××科常规护理 (2)护理级别 (3)饮食种类（普食、流质、半流质、低盐、无糖或其它特殊治疗饮食等） (4)是否告病危或病重 (5)是否要求留陪 (6)体位（含特殊观察项目） (7)主要治疗（注明剂量、用药途径、时间、次数）(8)次要治疗（同上） 说明： (1)每项内容开头不空格，各行对齐。 (2)两种以上药物组成一项医嘱时，每