医保办职能和能力建设_培训课件.pptVIP

调动医务人员的作用 医生是医疗保险政策的执行者 发挥“兼 管员”的作用 保护医 务人员 的利益 考核的重要性 奖优罚劣 促进工作 标题文字内容 激励的 重要手段 标题文字内容 提高工作效率 的前提 标题文字内容 提升队伍建设 的重要手段 标题文字内容 考核 思考 忙碌 事多 执行 人员少 摊子大 政策强 医疗保险事业的前景 困惑我们的问题 保障范围 人口老龄化 医疗费用使用不合理 保险费用不能保障 医疗需求的增长 当前医疗保险形势 1、基金收支平衡面临较大压力 2、医疗费用支出结构性矛盾得到改善 3、医疗卫生体制改革对医疗保险提出挑战 4、管理基础不够完善 结 束 语 1、医院是执行医保政策的前沿和窗口，医 保办和医保从业人员是医保政策的执行者。 2、医疗保险是一个新生事物，它的发展和 完善需要一个过程，而且是漫长的过程。 3、以合理的费用提供优质的医疗服务，构 建和谐“医”、“保”、“患”的新关系，推动我 国医疗保险事业的健康发展。 谢谢聆听! LOGO 精心设计、精心组织。 发现问题及时修正。 上下联动、内外结合、统一步调、执行到位。 信息的采集者和提供者 1、获取有效的信息，要在实践中做到信息 及时、准确、真实、完整、有效，保证信息 的时效性、经济性和有用性。 2、充分使用信息，信息价值在于其使用， 发挥出特有的功效。 3、分析信息，对积累的信息进行定量、定 性、专项、回顾性分析，搭建一个信息共享 的管理平台。 第三节 医院医保管理 医保管理体系 横向 管理体系 1 纵向 管理体系 2 1 2 医保办工作职责 政策培训 建立兼职管理员制度 定期检查 持续改进 加强宣传 指导临床 终末管理 1 2 3 4 5 6 医保办日常工作 监督 对外联系 转诊 物价 本院职工医疗费用报销 ………. 住院管理 门诊管理 医保管理 A B 历史处方查询 提示功能 诊断拦截 拒付管理 历史信息查询 兼职管理员 。。。。。。。 门诊管理 管理工具：（以信息技术为支撑）便捷的电子提 示和查询功能 1.病人历史处方查询： 可查询病人历史开药情况，包括开药时间、药品 名称、用量、诊断、病情， 2.提示：同一病人开同一种药品的剩余量、适应 症、物价收费规定，避免重复开药、超量开药 3.药品说明书、适应症 门诊管理 药量、金额大 面对面的宣传 办公室工作人员 每周抽查处方 多种方式提醒 规范医疗行为 定期抽查、持续改进 追踪病人 专人负责 提醒医生 门诊管理 处方 点评 专家 讨论 经济 处罚 违规 警告 多部门联合 医务 疾病控制 药剂 专家 住院管理 兼职管理员 规范医疗行为 指导临床 各科室设1-2位医生，可以有效地起到与医保办之间的桥梁和纽带作用 实名就医 合理用药 合理检查 合理治疗 合理收费 复核 病历书写 住院管理—临床科室 住院管理 各相关部门形成合力 药剂 病案 医务处 医保办 疾病控制 住院管理 定期抽查各病房病历 病历讨论、医嘱点评 定期召开合理用药研讨会 严格控制药品比例 每月院内公布用药前20名医生名单 抗菌药物分级管理 药品供应商谈话 规范医生行为 医生在减少病人和医保费用支出方面起着 非常重要的作用，检查费、药费、手术费以 及由此产生的耗材费用等。 医生可以提高患者治疗的有效性，可靠 性、科学性。 规范方法 1、医保医师能够很好滴控制医疗费用。 2、有经验临床医生可以减少费用。 3、目标考核 第四节 应处理好的几个关系 处理关系 单击此处添加段落文字内容 单击此处添加段落文字内容 单击此处添加段落文字内容 单击此处添加段落文字内容 单击此处添加段落文字内容 单击此处添加段落文字内容 合理控费 医保办 经办机构 医疗质量 医院人员 与经办机构的关系 1、共同点：管理医保基金。 2、接受经办机构的业务指导、监督检查。 3、医保经办机构既是医保政策的制定者， 也是监督检查者，在业务上经办机构和医院 之间，是指导 与被指导的关系。 与医院内部人员的关系 及时汇报 贯彻执行 院领导 政策落实 检查指导 个别辅导 医务人员 合作 寻求帮助 职能部门 合理控费与医疗质量 实行总额控制的核心是医保成本控制应在 保证医疗质量的前提下，合理控制费用，不 能因控制费用而忽视了医疗质量；也不能出 现推诿医保病人的情况。最大效能地发挥医 保基金的作用。 第五节 体会与分享 解读政策是基本功 良好的沟通是润滑剂 发挥人员的积极性 细节管理 考核评价 解读政策是做好医保管理工作的基本功 政策和制度是医保管理工作的生命线，万万不 可粗心大意。要正确