心衰临床护理_培训课件.pptVIP

常见护理问题 气体交换受损： 心输出量减少 ： 体液过多： 活动无耐力： 焦虑 恐惧： 知识缺乏： 皮肤完整性受损的危险： 潜在并发症：洋地黄中毒 心脏猝死 气体交换受损 [相关因素] 肺循环瘀血，肺部感染， 不能有效排痰与咳嗽。 [主要表现] 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀， 咳嗽、咯痰、咯血，呼吸频率、深度异常 [护理目标] 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻，能做有效咳嗽与咳痰。 [重点评价] 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀；痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰；血气分析、血氧饱和度改变。 [护理措施] 协助病人取有利于呼吸的卧位，如半坐卧位、端坐卧位。 为病人提供舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风。 根据病人缺氧程度予适当氧气吸入，一般缺氧1~2L/min，中度缺氧3~4L/min，严重缺氧及肺水肿6~8L /min。肺水肿病人用50%酒精湿化氧气吸入。 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。 屏气3~5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。 病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 向病人及家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、戒烟等。 心输出量减少[护理措施] 严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。 体液过多 [相关因素] 静脉系统瘀血致毛细血管压增高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。 [主要表现] 病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮；尿量减少，体重增加；精神差，乏力，焦虑不安。 [护理目标] 水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤无破损。 [重点评价] 病人水电解质平衡状况， 水肿是否减退， 体重、尿量改变。 [护理措施] 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水肿1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。每周称体重2次。 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。 观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 活动无耐力 [相关因素] 心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。 病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。 [主要表现] 生活不能自理，活动持续时间短，主诉疲乏、无力。 [护理目标] 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。 [重点评价] 病人活动量、活动耐力及持续时间。自理能力是否恢复或增强。 鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动力和兴趣。根据心功能分级可做以下活动： 心功能Ⅰ级活动量：避免重体力活动，一般体力活 动不受限制。 Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。 Ⅲ级：严格限制体力活动。 Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。 逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。 焦虑 恐惧 [相关因素] 疾病的影响。对治疗及预后缺乏信心。 对死亡的恐惧。 [主要表现] 精神委糜、消沉、失望。容易激动。治疗护理欠合作。 [护理目标] 病人对治疗有信心，情绪稳定。具有良好心态，主动配合治疗。 [重点评价] 病人对治疗是否有信心。病人心理状况。 [护理措施] 病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。 耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。 与病人及家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。 尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。 必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。 知识缺乏