病历书写讲座之规范与内涵_培训课件.ppt

* 任何医生接诊任何患者的第一项工作就是询问病史，第一个要记录的医疗文件就是书写病史，这是临床第一项基本功。 询问病史和书写病史要按卫生部统一制定的规格进行。 要全面了解患者的疾病情况，现病史、既往史、家族史等各方面的内容。采集后要连同体格检查的结果，初步诊断和诊疗计划一并落在纸面上。 病史要条理清楚，重点突出，文字简洁，概括全面，让阅读或听取病史汇报的上级医生或其他医生能迅速了解问题的所在。 体格检查是临床医生最基本的诊断技术，可列为第二项基本功。正确掌握视、触、叩、听各种体格检查手段，熟练应用各种体格检查仪器（例如听诊器、血压计等）。检查时态度稳重、居心端正、表情严肃、程序正规、一次完成。检查后把检查结果准确写入病史中。男医生检查女患者要有女护士或女医生在场。体格检查发现一些阳性体征有助于判断患者患有某种疾病。能否准确发现阳性体征反映临床医生诊断的水平。 综合询问病史、体格检查和其它相关辅助检查的结果，结合医生自己掌握的理论知识和个人实践经验，仔细进行分析，经过鉴别诊断排除一些可能的诊断，最后得出正确的诊断。根据诊断制定合适的治疗方案。这是临床诊治疾病的规范过程。完成这个过程需要较高的逻辑思维能力，培养临床思维能力极为重要。要从协助上级医生和诊治疾病的工作中学习临床思维方法，再在自己的临床实践中积累和总结经验，摸索并不断改进，最终形成自己的思维方法，提高诊断和治疗的正确性和有效性。练好这项基本 功需要一个漫长的过程。 * 这些往往就是丙级病历的来源，对医师水平的提高极为有害，更会埋下医疗隐患。 * 一份好病历还需要书写者具备一定的逻辑思维能力和文字功底。需要在长期实践中不断认识、训练和提高。 病历书写如同练武，一招一式必须反复揣摩。练好基本功，在病历书写中训练临床思维能力，未来成为主治医师乃至教授后才能在临床工作中见招拆招、得心应手。 * AILD是一组由异常自身免疫所介导的肝胆系炎症性疾病，包括以肝细胞损伤为主型的AIH，以及胆系损害、胆汁淤积为主型的PBC和PSC。近年来，随着自身抗体和肝活检的普遍开展，AILD的检出率明显提高。 * * * 医疗质量安全核心制度，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度 主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。 * * 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 手术经过 术时体位，皮肤消毒方法，无菌巾的铺盖，切口部位、方向、长度，解剖层次及止血方式 探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。与临床诊断不符合时，更应详细记录 手术的理由、方式及步骤应包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围；修补、重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位；吸引物的性质及数量。手术方式及步骤必要时可绘图说明。 术毕敷料及器械的清点情况 送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况 术中耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理及抢救 术中麻醉情况，麻醉效果是否满意 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师