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广东省中小学名班主任工作室申报表 所在地级市 所在县（市区） 单位名称 姓名 申报日期 广东省教育厅制 姓名 性别 民族 出生年月 （照片） 籍贯 政治面貌 学历（学位） 现任教学科 教龄 已任班主任工作时间 现任何年级班主任 现任专业技术职务及受聘时间 获得荣誉 称号情况 主 要 学 习 与 工 作 经 历 所 在 学 校 办 学 业 绩 主 要 论 著 和 科 研 成 果 培 养 指 导 班 主 任 工 作 情 况 主要业绩及 贡献（可另附页） 学校意见 （请说明：是否同意筹建名班主任工作室；学校能否为工作室提供工作便利；挂牌班主任的业务能力和指导能力） 盖章 年 月 日 县（市、区）教育局意见 （请说明：是否同意筹建工作室；能否提供政策和资金支持） 盖章 年 月 日 市教育局 意见 （请说明：对挂牌名班主任的初评情况；是否同意筹建名班主任工作室；能否提供政策和资金支持） 盖章 年 月 日 省教育厅 意见 盖章 年 月 日