应激性糖尿病诊治20121020_培训课件.pptVIP

新版的《中国糖尿病防治指南》与2007年版相比，有 11个方面作了修改和更新，为了方便老师们了解，我们总结出了中国糖尿病的患病率、中国糖尿病的诊断标准、糖尿病控制目标、降糖药的选择及高血糖治疗流程、以及胰岛素起始治疗的选择等几方面向大家介绍。 * * * * * * 应激性高血糖是指机体在严重创伤、危重病、重大手术等应激状态下出现的一种代谢反应，使机体的分解代谢增加，合成代谢减少，外周组织对胰岛素的敏感性降低，严重者甚至出现胰岛素抵抗 应激性高血糖的定义 一般认为，无糖尿病史的患者，受到创伤等应激后随机测定其血糖浓度，其空腹血糖有2次大于等于7．0 mmo]／L，或者餐后2 h有2次血糖大于等于1 1．I rnmol／L，即可诊断为应激性高血糖 鉴别是糖尿病还是一过性应激状态下的血糖升高可通过询问病史和检测糖化血红蛋白确定 应激性高血糖的诊断 应激性高血糖发病机制 1、调节激素(与胰岛素作用相反，可引起血糖 升高的一类激素，胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺类等) 2、细胞因子 3、胰岛素抵抗 应激性高血糖的危害 应激性高血糖在严重创伤、手术、感染等患者中十分普遍，临床上表现为病理性难治性高血糖 1、水、电解质和酸碱平衡紊乱 2、创口愈合不良及感染率增加 3、脑组织、肝组织、心肌损伤 应激性高血糖的治疗 1、积极根治原发病，减少应激反应； 2、严格控制外源性葡萄糖的输入，注意合理的营 养补液治疗； 3、如果血糖两次高于11．1 mmol／L，应进行强 化胰岛素治疗 4、围术期采用胰岛素静脉控制血糖低于10mmol／L,同时避免低血糖的发生。 NICE-SUGAR研究： 强化降糖组及常规降糖组的血糖控制 NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:1283–1297 NICE-SUGAR研究：强化降糖组死亡率增加 生存率 随机后时间（天） 强化血糖控制组 传统血糖控制组 P=0.03 NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:1283–1297 强化控糖组90天死亡率增加 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0.5% 6.8% 传统血糖控制组 强化血糖控制组 低血糖发生率 p0.001 强化控糖组低血糖发生率明显增加 27.5% vs 24.9% （OR 1.14, P=0.02） 低血糖发生率 强化组 常规组 NICE-SUGAR 6.8% 0.55% VISEP 17.0% 4.1% Leuven 2 多,一过性 少 Leuven 1 5.1% 0.8% 糖尿病酮症酸中毒 一、定义： 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱之一,不及时抢救可危及生命。常见的诱因以急性感染为主,以及胰岛素中断或减量不当,创伤、手术、呕吐、腹泻、妊娠和分娩等。常几种诱因并存。 血糖剧增 诱因所致的应激状态可使胰岛素拮抗激素分泌增多，导致糖利用减少，糖生成和输出增多。 酮体生成增多 由于胰岛素不足或胰岛素抵抗，以及胰岛素拮抗激素分泌增多，导致脂肪分解加速，酮体生成增多，致使血酮体升高及尿中出现酮体，临床上称为酮症。由于酮体中的乙酰乙酸和β羟基丁酸均为有机酸，故酮体增多时可引起酸中毒。 二、发病机制 表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表外，主要 有下列表现： （1）酸中毒 由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒， 早期通过缓冲系统代偿使pH值保持正常，晚期失代 偿，血pH值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不安、 面色潮红、嗜睡或麻痹，呼出气体有烂苹果味（丙 酮），同时有恶心、呕吐、厌食等症状。 三、临床表现 （2）脱水 由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及、呕 吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。临 床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压 下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。 （3）电解质紊乱 由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸中 毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子 竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无 力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。 三、临床表现 （4）其他症状 由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，DKA时患者可有腹痛和肌紧张，易被误诊断为急腹症。 三、临床表现 （1）尿液检查 尿糖强阳性，尿酮体阳性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有肾病的患者，由于肾糖阈值升高，尿糖和尿酮可以阴性，应注意。 （2）血液检查 FPG大都在16.7～33.3mmol/L,血酮体升高,多在 50mg/dl以上，CO2结合力降低，代偿期