小儿机械通气的撤离 .ppt

拔除气管插管技术（1） 调整患者的床至斜坡卧位 防拔管时误吸呕吐或咳出物，利于胸部扩张 高浓度氧通气数次 松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置 换无菌手套，将吸痰管插入气管插管的远端 吸痰时放气囊，吸尽分泌物，包括周围痰液。 注意：放气囊后，颈部能听诊到吸气相漏气气流确信患者无喉头水肿或气道阻塞 拔除气管插管技术（2） 深吸气吸气末时，缓慢并完全将导管拔出 一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由气管插管引起的咽反射以及误吸 鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净 评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开 根据患者临床症状，拔管后30分钟查血气 拔管注意事项 导管的抽出须轻柔而快速 在声门最大开放时抽出导管 将复苏器接在导管上，在进入肺内气流量最大时抽出 随病人咳嗽，气流喷出时顺势抽出 拔管后注意 给氧： 观察有无气道梗阻、缺氧 气雾吸入：消肿、除痰 拔管后激素喷雾治疗 拔管后并发症 拔管后上气道阻塞（UAO） 主要由于喉部水肿 ICU发生率：3~30% 与插管、导管留置时损伤，导管过粗，护理不当，拔管后压力解除，水肿更明显有关 分声门上和声门下水肿，婴幼儿声门下水肿多 拔管后并发症 喉水肿 喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或声门下区域 水肿发生率与下列因素明显相关：①17岁，发生率1%；②4岁易发生；③导管过粗；④插管损伤；⑤气管插管超过36h；⑥留置气管导管时咳嗽；⑦术中变换头颈位置。 水肿与上呼吸道感染无明显相关 拔管后并发症 喉水肿 喉水肿者一般在拔管6h内易出现吸气性喘鸣。尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善 气囊漏气试验预测UAO 评估气囊排空后气管插管周围漏气情况 定性评估：有或无 定量评估：漏气量的大小 气囊排空前后呼出潮气量变化的值 气囊排空前后呼出潮气量变化的百分比 气囊漏气试验 操作前 充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物 选用容量控制的A/C模式，VT 10 ml/kg 监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20 ml 气囊漏气试验 完全排空气囊 记录连续5-6次呼出潮气量的大小 取其中最小三个数的平均值 注意咳嗽对VT的影响 有时呼气VT不稳定 气囊漏气试验的阳性标准 Intensive Care Med, 2009, 35:1171–1179. 气囊漏气试验的阳性标准 结论：cuff leak test 阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性 阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性 Intensive Care Med, 2009, 35:1171–1179. 气囊漏气试验阳性结果的处理 延迟拔管或气管切开 无创正压通气：CPAP 应用气道扩张药物 拔管后并发症 喉水肿 轻度喉水肿可吸入湿化加温的氧气；局部喷雾1:1000肾上腺素（0.5ml/kg最多可达5ml），可重复应用 全身应用糖皮质激素效果不肯定，可选用地塞米松0.25mg/kg立即静注，而后每6小时0.1 mg/kg，24小时。上述方法无效或重度喉水肿，可面罩加压给氧，氧合改善后插入较细导管 拔管后并发症 喉痉挛（laryngospasm) 因声带受刺激引起， 喘鸣和吸气困难是典型表现 短暂性发作 婴幼儿多见 拔管后并发症 喉痉挛（laryngospasm) 纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至患儿清醒，喉痉挛消失 静脉或吸入麻醉药，直至喉痉挛及其它反射消失 必要时，可给予短效肌松药，需要的话应行气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛病人SpO285%，必需进一步处理 可用阿托品，减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小 拔管后并发症 咽、喉部上皮损伤 因导管留置引起 损伤轻 咽喉疼、声音嘶哑 2-3天好转 气雾吸入 拔管后并发症 声带溃疡(Vocal cord ulceration) 气管插管留置时各种机械原因损伤所致 若拔管后声嘶持续一周以上，应考虑 若持续时间更长，意味着溃疡愈合后声带肉芽肿或息肉形成 表现为：声嘶、喘鸣、吞咽困难等 五官科协助处理 拔管后并发症 喉纤维网形成（Laryngotracheal web) 在声门或声门下水平，因黏膜或黏膜下组织坏死后继发的纤维性变 形成喉部横切面上的纤维网或支离的纤维膜而部分或完全阻塞气道 常在拔管后几天甚至数月后才形成 表现：吸气性喘鸣，甚至完全气道阻塞 若纤维膜菲薄易破，可气管内复压吸引清除，否则，五官科用喉镜专门处理 撤机后患者的管理 进一步控制肺部感染 维持酸碱和水电解质平衡 解除支气管痉挛 其他治疗：氧疗、化痰等 * * 自主呼吸试验（ TRAILS OF