急性胸痛的诊治课件.pptVIP

急性胸痛的诊治 心内科 吴晓 2013.6.2 急性胸痛的处理原则 首先快速排除最危险、最紧急的疾病 对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道 剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用 处理流程 首先立即评估病情严重程度，识别致命疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压＜90/60 mmHg 心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音 立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征. 胸痛评估 病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 胸痛评估 体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下? 胆囊区) 下肢：单侧肿胀 胸痛的评估 血常规 心肌酶学 肌钙蛋白 D-dimer 动脉血气 大便潜血 ECG X-ray 腹部B超 心脏超声 主动脉螺旋CT CAG 辅助检查 胸壁病变 1．皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周 2．神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛； 胸壁病变 3．肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难； 4．骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。 胸腔脏器疾病 心血管系统疾病 （1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。 （2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛 胸腔脏器疾病 心血管系统疾病 （3）急性心包炎： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。 胸腔脏器疾病 6）肺动脉疾病 ①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； ②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。 （7）神经官能症： 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。 胸腔脏器疾病 呼吸系统疾病（1）胸膜疾病 ①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 ②胸膜肿瘤：间皮瘤 ③自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤 胸腔脏器疾病 3．食管疾病 返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室 4．纵隔肿瘤： 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。 腹腔脏器疾病 膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死 疼痛部位 胸骨后： AP 主动脉夹层 食管疼痛 心前区： AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸部侧面： 胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛 心尖区（左乳头下）： 功能性胸痛 脾曲综合征 性质 压迫性、压榨性、闷涨感： 支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂样剧痛： 主动脉夹层 针扎样、电击样： 功能性疼痛