短暂脑缺血发作的诊治进展课件.pptVIP

短暂性脑缺血发作的诊治进展 TIA的新概念 短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来越受到重视，它是脑卒中的先兆、前驱或危险因素，是可干预的危险因素已成共识。为此，许多学者对该综合征进行探讨及研究进展。 TIA概述 TIA概述 经典的定义（1） 经典的定义（2） TIA概念演变 TIA概念演变 TIA概念演变 TIA概念演变 传统定义的局限 发展的定义 TIA发作持续时间研究 TIA危险因素的评估 TIA病因机制分类 血流动力学型TIA 动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足，这种类型的TIA 占很大一部。 微栓塞型 由于心源性(常见于心房颤动患者)或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起。 梗死型 临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。 TIA临床表现（1） 4．TIA的诊断标准 日本的诊断标准（表5）对此较为灵活对待。 表 5 厚生省循环系统研究组判定 TIA 的诊断标准（田崎义昭1985） TIA临床表现（2） TIA临床表现（3） 协调功能：上肢、下肢或躯干笨拙，站立或行走时失衡或跌倒（特别是偏向一侧），四肢、躯干或步态协调困难可能提示小脑或脑干缺血 精神或认知功能 情感淡漠或行为不恰当：提示额叶受累，常被误认为是故意不合作 过度嗜睡：这一症状可能提示双侧半球或脑干受累 TIA临床表现（4） TIA诊断步骤 临床表现 TIA特点 突然起病 脑或视网膜的局灶性缺血症状 持续时间短暂：CA系平均发作时间为14 min，VBA系平均为8 min，大多数在1 h 内缓解 恢复完全 反复发作：但不作为一个绝对的诊断依据 与TIA鉴别的疾病 TIA的急诊室前及急诊室处理 药物治疗AHA指南 动脉源性TIA药物治疗 动脉源性TIA不能耐受阿司匹林治疗或服用阿司匹林时仍有TIA发作的药物治疗 心源性TIA药物治疗 手术治疗 特殊人群TIA治疗 血流动力学型TIA与动脉－动脉栓塞TIA TIA的预后因素 “危险”的TIA 首选阿司匹林治疗，50~325 mg/d 替代治疗方法 阿司匹林+双嘧达莫复方制剂(Aggrenox)，1片，2次/d 氯吡格雷75 mg /d 噻氯匹定250 mg，2次/d 阿司匹林的剂量可增至1300 mg。 首选Aggrenox，1片，2次/d或氯吡格雷75 mg/d， 替代治疗方法包括： 噻氯匹定250 mg，2次/d 华法林(INR 2.0~3.0) 在普通剂量无效时，可将阿司匹林的剂量增至1300 mg。 即有明确心房颤动的TIA患者 推荐华法林治疗(INR2 .0~3.0)， 如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受，可改用阿司匹林治疗。 血流动力学型TIA患者可采取手术治疗 首先推荐动脉内膜切除术治疗 对于手术不能达到狭窄部位的患者，也可进行支架置入术 女性TIA后的激素治疗 某些绝经期激素疗法会增加CHD和缺血性卒中的风险。因此，在患过一次TIA的妇女中应仔细权衡激素治疗的利与弊。 情况 治疗 备注 非心源性栓塞源 阿司匹林50~325 mg/d 或氯吡格雷(Plavix)、噻氯匹定(Ticlid)、或阿司匹林－双嘧达莫复方剂(Aggrenox) 如果阿司匹林治疗不能耐受或有禁忌证，可考虑用其他抗血小板制剂替代 噻氯匹定治疗期间应监测血细胞计数；氯吡格雷治疗早期也应进行 同样监测 氯吡格雷单独用于TIA的预防尚未经过验证 有心源性栓塞源 1 有明确血栓 ? 2 机械瓣膜 ? 3 瓣膜性心房颤 动 口服抗凝药，除非存在禁忌证 AHA：建议用于有TIA病史的高危患者 NSA：考虑静脉肝素治疗 华法林(Coumadin)；INR 3.0~4.0(长期) 参考AHA和EUSI指南 华法林：INR 2.0~3.0(长期) 参考AHA、ACC和EAC有关同步心脏复律治疗时间和作用的联合建议 定期监测INR，特别是在同时给予蛋白结合性药物时，在病情严重期间或饮食发生较大改变时 TIA后特殊情况处理的指南（1） 情况 治疗 备注 近期心肌梗死或左 室血栓 华法林：INR 2.0~3.0(6个月) 定期监测INR，特别是同时给予蛋白结合性药物时，或处于病情严重期间 疑有心源性栓塞源 抗血小板药 对大多数患者，给予阿司匹林50~325 mg/d(除非存在禁忌证) 颈动脉狭窄(粥样硬 化性) 同侧有症状重度(闭塞达70％~99％)狭窄，是进行手术治疗的良好指征 如手术并发症发生率3％，则手术有益；预期生存期应为5年或更 长时间；要尽可能对其他危险