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第十三节 胸腔积液 pleural effusions 三、实验室和特殊检查 X线检查 超声检查 胸液检查 组织学检查 * 胸膜腔解剖结构 一、概念 任何原因造成胸膜渗出增加和（或）再吸收减少，即导致胸液异常积聚，形成胸腔积液(简称胸水)。 二、临床表现 （一）症状 1、基础疾病的表现 2、胸腔积液本身（症状和积液量有关） 少量积液可无症状或仅有胸痛 达0.3-0.5L以上时感胸闷、气急 大量积液时呼吸困难更加明显、心悸，胸痛缓解或消失。 （二）体征 与积液量有关 1、少量积液时：无明显体征或胸膜摩擦感， 胸膜摩擦音 患侧胸廓饱满， 气管、纵隔向健侧移位 局部叩诊浊音 呼吸音减弱或消失 触觉语颤减弱 2、中至大量积液时： （一）X线检查 1、普通X线检查 极小量（0.3-0.5L）的游离性：肋膈角变钝; 积液量增多:显示外高、内低、上缘呈一抛物 线的积液影。 大量积液：患侧胸部有致密影，气管和纵隔 推向健侧。 包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑 饱满;多局限于叶间或肺与膈之间。 X线胸片积液量判定： 少量胸腔积液 第4前肋以下 中等量胸腔积液 第4与第2前肋之间 大量胸腔积液 第2前肋以上 少量胸腔积液 中等量胸腔积液 大量胸腔积液 包裹性胸腔积液 2、CT检查 （1）普通X线检查难以显示少量胸腔积液 （2）局限包裹积液与其他病变鉴别 （3）了解肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转 移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病 变 。 （二）超声检查 估计胸腔积液的深度和积液量， 协助胸腔穿刺定位，尤其适用于 积液量较少时。 （三）胸液检查 1、常规检查 2、生化检查 3、酶学测定 4、肿瘤相关抗原 5、免疫学检查 6、细胞学检查 7、病原学检查 1、常规检查 用于判断是漏出液还是渗出液 包括外观（颜色、透明度）、比重、是否 凝固、 Rivalta试验以及细胞记数和分类。 细胞记数和分类： 白细胞数＞500×106/L，脓胸达10000×106/L 渗出液: 漏出液: 细胞数100×106/L，淋巴与间皮细胞为主 中性粒细胞增多：提示为急性炎症; 淋巴细胞为主：多为结核性或肿瘤性; 嗜酸性粒细胞增多：常为寄生虫感染或结缔组织病； 间皮细胞增多：胸膜间皮瘤 红细胞＞5×109/L ：呈淡红色，恶性肿瘤或结核 红细胞＞100×109/L ：应考虑创伤、肿瘤或肺梗死 2、生化检查 下降见于类风湿、脓性胸液，结核等 乳糜胸 甘油三酯增高，胆固醇不高，胸导管受压或破裂。 ＜7.30 结核、肺炎、类风湿、血胸等 （1）pH： ＜7. 0脓胸、食管破裂 ＞7.35 恶性胸腔积液、SLE （2）蛋白： 漏出液＜30g/L,Rivalta(-) 渗出液＞30g/L,Rivalta(+) （3）葡萄糖： （4）类脂： 假性乳糜胸 胆固醇增高，甘油三酯正常 ，陈旧结核、恶性 胸水、肝硬化和类风湿 等。 3、酶学测定 结核性胸膜炎时，ADA ＞45U/L，可达100U/L （1）腺苷脱氨酶(ADA) 肿瘤性胸液， ADA＜45U/L，甚至＜20U/L （2）乳酸脱氢酶 (LDH) 恶性胸液，胸液/血清LDH比值＞0.6 化脓性或恶性胸腔积液时LDH明显增高 （3）其他 4、肿瘤标识物 胸水CEA（癌胚抗原） 20ug/L 或胸水/血清CEAl，常提示为恶性胸水 CA50、CA125、CA19-9 对恶性胸腔积液诊断有一定参考价值 5、免疫学检查 6、细胞学检查 恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率 7、病原学检测 培养或直接涂片查细菌、真菌、结核菌 （四）组织学检查 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。 *