术后镇痛共识.pptVIP

2010 术后疼痛(postoperativepain)是手术后即刻发生的急性疼痛(通常持续不超过7 d)。其性质为急性伤害性疼痛。 临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后疼痛如不能在初始状态下充分被控制．可能发展为慢性疼痛 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁和多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗等。 其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 术后疼痛对机体的影响 增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗．对缺血脏器有不良影响。 对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加。 对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧。使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制。引起术后肺功能降低．特别是腹部和胸部术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽．无法清除呼吸道分泌物。导致术后肺部并发症。 对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟。 对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱。引起尿潴留。 对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加．肌肉痉挛。限制机体活动并促进深静脉血栓形成。 对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强。引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加。合成代谢性激素分泌降低。 对心理情绪的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也町造成家属恐慌、手足无措．引发家庭危机。 睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。 术后长期疼痛(持续1年以上）是行为改变的风险因素。 术后疼痛评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 面部表情量表 术后疼痛治疗效果的评估 评估静息和运动时的疼痛强度．只有运动时疼痛能保证患者术后躯体功能的最大恢复。 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗／方法干预后的效果。原则上静脉给药后5～15 rain、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于自控镇痛(PCA)患者应该r解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。 疼痛和对治疗的反应包括不良反应均应清楚记录。 对突如其来的剧烈疼痛。尤其是生命体征改变(如低血压，心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗。 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别作出评估。可采用VAS评分，0分为十分满意，10分为不满意。 急性疼痛管理的目标 (1)最大程度的镇痛(术后即刻镇痛，无镇痛空白期，持续镇痛，避免或迅速 制止突发性疼痛；防止转为慢性疼痛)。 (2)最小的不良反应(无难以耐受的不良反应)。 (3)最佳的躯体和心理功能(但安静时无痛．还应达到运动时镇痛)。 (4)最好的生活质量和患者满意度。 使用COX抑制药的危险因素： ①年龄65岁(男性易发)。 ②原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史、缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)、肾功能障碍；出、凝血机制障碍和使用抗凝药(使用选择性cox_2抑制药不禁忌)。 ③同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制药及利尿药。 ④长时闻、大剂量服用。⑤高血压、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒。 阿片类药物常见不良反应及处理 恶心呕吐 呼吸抑制 耐受和身体依赖 瘙痒 肌僵直、肌阵挛和惊厥 镇静和认知功能障碍 缩瞳 免疫功能抑制 便秘、耐受和精神依赖 体温下降 局部麻醉药 局部麻醉药用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经从或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法。 局麻药与阿片类药物联合应用，可增强镇痛作用并延长镇痛时间。 给药途径 全身给药 外周神经阻滞 硬膜外腔给药 多模式镇痛 镇痛药物的联合应用 镇痛方法的联合应 多模式镇痛的实施 * * * * 成人术后疼痛处理专家共识 口服药物：布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康和塞来昔布； 注射药物：氯诺昔康、酮洛酸、 氟比诺芬酯和帕瑞昔布等 雨雾 曲马多 阿片类镇痛药 推荐手术结束前30分钟应用 用于术后镇痛等剂量等同于哌替啶 对乙酰氨基酚 非甾体类 弱阿片药有可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急服镇痛。强阿片药包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和雷米芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗。 * * *