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心脏电生理检查的基本技术和方法 徐州医学院附属医院心内科 郝湛军 电生理检查的内容及目的 记录自身心律或起搏心律时心内的电活动 分析房室传导系统、心房和心室的电生理特征 推理判断，对心律失常作出正确诊断 电生理检查目的 研究心律失常的发生机制 选择心律失常的治疗方法 筛选有效的抗心律失常药物 为介入性治疗方法（射频消融，永久起搏器，ICD）选择适应症和恰当的功能参数 为心律失常的外科治疗提供必要依据 对心动过速的起源或房室旁路作出精确定位 血管穿刺技术 股静脉和股动脉穿刺技术 了解腹股沟区的解剖关系 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉 在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉 锁骨下静脉穿刺法 采用锁骨下穿刺 选择锁骨中点偏外侧 第一肋骨上缘进针 针尖指向胸锁关节至环状软骨之间 与皮肤呈30o角度 颈内静脉穿刺法 解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。 穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端 针尖指向同侧乳头 与皮肤呈30o~45o角度 导管的选择和放置 标测电极导管的选择 Cordis公司，Diag公司，Boston Scientific (EPT) ，Bard 公司，Medtronic公司的电极导管 电极间距：10mm，5mm，2mm 电极导管顶端弯度不同 冠状动脉电极导管 心室电极导管 希氏束电极导管 心房电极导管 标测电极的放置位置(1) 右心房：右房后侧壁上部与上腔静脉交界处是常用的记录和刺激部位，此外可选中右房，低右房等 右心室：右室心尖部是常选的部位，此外可根据需要选择右室流出道或右室流入道 左心房：经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺方法 左心室：根据需要选择不同部位 标测电极位置的放置(2) 希氏束： 常位于房间隔的右房侧下部，靠近三尖瓣口的上部 将电极导管送入右心室再缓慢回撤 使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背侧的右房壁 标测电极导管的放置(3) 冠状窦 取右前斜位30o 先将导管顶端抵到三尖瓣环中下三分之一处 逆钟向旋转导管 见导管上下跳动将导管送入 希氏束电图 在希氏束记录到位于A波与V波之间的电位 电位呈双相或三相尖波称为H波 H波时限10～25毫秒 希氏束、右束支与房室结波的鉴别(1) 时限：房室结波50ms，希氏束10～25ms，右束支10ms 频速、振幅：房室结波低频低振幅。希氏束和右束支呈高频高振幅，为快速上升的尖耸波 以逐渐增快的频率起搏心房，A-H，A-RB间期可逐渐延长，或出现Wenckebach周期；A-N可延长和仅有不显著延长 希氏束、右束支与房室结波的鉴别(2) H-V为35～55ms，H-RB?30ms 希氏束起搏 在多个导联上QRS和T波的时限和形态与窦律一致 刺激信号至V波=H-V间期 希氏束电位记录的注意事项 解剖学上希氏束的近端开始于三尖瓣的心房一侧 最近端的希氏束电位应伴以最大的心房电位 最好选用多电极导管，间距5mm 心内传导间期 P-A间期：从P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间，平均40ms A-H间期：自房间隔下部经房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时间，平均60～130ms。（易受植物神经因素影响） 心内传导间期（2） H间期：自希氏束电位起始点至该电位的终止点。代表希氏束内传导时间，平均10～25ms H-V间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS波的最早起始处。代表希-浦系统内的传导时间，平均35～55ms 程序刺激的方法 程序刺激：为进行电生理检查而事先设定的刺激方式 基本要求： 部位：常选用高右房和右室心尖端 信号：直流电方波 脉宽：2ms 强度：以舒张期起搏阈值的两倍为宜 药物：停用各种抗心律失常药物5个半衰期 刺激方法（1） 分级递增刺激（增频刺激） 以周长相等的刺激作连续刺激（S1-S1）持续10～60s不等。 以比前一次周长较短（频率较快）的周期作连续刺激。 如：500ms－400ms－350ms－300ms－280ms－260ms 至房室传导阻滞或心房心室出现不应期。 刺激方法（2） 短阵快速刺激(burst刺激) 刺激频率在300bpm以上 用于诱发或终止某些心动过速(如房扑、房颤) 刺激方法(3) 程序期前刺激： 指在自身心律或基础起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激 S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，发放一个S2刺激，逐步减低S1S2的配对间期如：500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms RS2刺激：在感知自身心律4-8次后发放一个期前刺激S2，并逐步减低S2的配对间期 S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次