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问卷调查 社区名称 采访人 日期 1你对小区的环境状况满意程度是？ A很满意B 满意 C不满意 2本小区的绿化程度如何？ A高B一般 C较低 3小区绿化维护的状况如何，是否经常浇水、修剪？ A.基本没有维护 B.一年不如一年 C.很好 4对于本小区日常环境卫生清洁工作满意度？ A很满意B较满意C基本满意D不满意 5本社区清洁工人服务态度如何？ A很好 B一般 C不负责任 6你认为本社区目前环境卫生中最不满意的问题是？ A噪声持续扰民B 油烟没有治理 C污水任意乱排 D小区绿化不足 E垃圾的处理 7您觉得我们的小区安全状况和保安在岗情况是 A.很差 B.一般 C.好 8本小区的治安状况如何？ A很安全 B一般 C很差 9你是否赞成小区施行封闭式管理以加强安全？ A同意 B不同意 C无所谓 10小区出现安全隐患后，是如何处理的？ A及时找到原因，杜绝后患 B口头承诺，不见成效 C无视其隐患 11你认为本小区不安全的原因是？ A人口密集和外来人员多 B防护措施差 C治安人员巡逻不按要求 D监控死角过多，不能保证安全 E登记监督不力 F治安人员素质差，人数不足 12你认为本小区应采取哪些安全防范措施？ A人防 B智能化安全系统 C安全知识传播 D健全设施 13车辆进出和停放是否规范，如果有火警时，消防车是否可以顺利进入。 A.很不规范、堵住消防通道 B.还可以 C.很好 14你知道社区内部有医疗机构么？ A知道 B不知道 15你身体不舒服会选择去社区医疗机构么？ A 去 B 不一定C 不去 16你认为社区医疗机构跟大医院相比不足之处是？ A医疗设施不齐全 B医生素质不高 C服务人员服务态度不好 17你觉得社区医疗机构的最大优势是什么？ A服务好，设备完善B价格低C距离较近，比较方便D 医生素质高 18你认为本社区服务中心的规模设施和医疗器具如何？ A很好，满足需要 B一般基本满足需要 C 很差不满足需要 19去社区医疗机构就诊时，医生的态度是？ A耐心仔细检查 B诊断检查不细致C开方不慎重 D 技术水平不行，不能确诊 20你对下面社区服务的需求程度如何？ A家电维修 B上门送奶送报 C房屋维修 D小时工 E家教 F蔬菜定时送货服务 G看护病人 H家庭卫生清洁 I室内装修 J看护老人小孩 K等等