执业许可申请表.doc

PAGE 编号： ? 计划生育技术服务机构执业许可申请表 ? ? 申请单位名称 所有制性质 上级主管部门 地 址 联 系 电 话 ? ? 重庆市人口和计划生育委员会制 填 表 说 明 ? 1、本表由申请《计划生育技术服务机构执业许可证》的单位逐项填写，报发证部门审批。 2、本表的受理机关和发证部门指市、区县级人口与计划生育委员会。 3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。 4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。 5、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。 6、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务基础上有关的设备和主要器械。各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。 7、“人员情况”中“取得何种资格证书”，包括执业医师（A）、执业助理医师（B）、执业药师（C）、护士（D）、乡村医生（E）及计划生育技术服务合格证书（F）等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写括号内的代码。 8、“人员情况”中“文化程度”，是指受专业教育的文化程度。 9、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。 10、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。 11、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。 一般情况 ?单 位 名 称 （全 称） ? 批 准 文 号 地 址 ? 邮 政 编 码 ? 电 话 ? 所有制形式 上级主管部门 法定代表人 姓 名 ? 性 别 ? 出生年月 ? 专 业 ? 职 务 ? 技术职称 ? 最高学历 ? 主要负责人 姓 名 ? 性 别 ? 出生年月 ? 专 业 ? 职 务 ? 技术职称 ? 最高学历 ? 二、房屋、科室、床位情况： 占地面积 ? 工作用房建筑面积 ? 其中业务用房面积 ? 手术室建筑面积 ? 工作用房系 自建 划拨 租用 其他 床位数 ? 固定资产及流动资金 固定资产 万元 流动资金 万元 设置科室（科室名称） ? ? ? ? ? ? ? ? ?三、设备情况： （一）基本设备情况 名 称 数 量 名 称 数 量 1、手术床（张） ? 7、电动吸引器（台） ? 2、四孔以上无影灯 ? 8、脚踏吸引器（台） ? 3、手术器械台（台） ? 9、高压消毒锅（台） ? 4、输氧设备（套） ? 10、急救车（辆） ? 5、B型超声诊断仪 ? 11、康复床（张） ? 6、显微镜（台） ? 12、麻醉机（台） ? （二）主要器械和设备 名 称 数量 型 号 价值（万元） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （可续页） 四、人员情况 姓名 性别 年龄 毕业院校 文化程度 专业 职务及职称 取得何种资格证书（填代码） 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （可续页） 五、申报服务项目（打√） 服务项目 代码 1、计划生育技术指导、咨询和随访 1 2、避孕药具服务 2 3、避孕和节育的医学检查 3 4、放置宫内节育器（IUD） 4 5、取出宫内节育器（IUD） 5 6、早期人工终止妊娠术： ? （1）负压吸宫术 6 （2）钳刮术 6 （3）米非司酮药物流产术 6B 7、输精管绝育术： （1）输精管结扎术 7 8、输卵管绝育术： ? （1）输卵管结扎术 8 （2）腹腔镜输卵管结扎术 8 9、引产术： ? （1）利凡诺羊膜腔内引产术 9 （2）水囊引产术 9 10、输精管复通术 10 11、输卵管复通术 11 12、皮下埋植避孕术 （1）皮下埋植剂植入 12 （2）皮下埋植剂取出 12 13、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治 13 14、“六期”保健 （1）“