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重型颅脑损伤的护理 ICU谢如湖 学习内容 预防颅内高压的护理 头部引流管的护理 重型颅脑损伤病人的营养支持 重度颅脑损伤的判断根据： 1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷； 2)有明显神经系统阳性体征； 3)体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。 护理要点 常规护理 颅脑损伤的护理 颅内压（intracranial pressure, ICP ） 定义 指颅内容物对颅腔所产生的压力。颅内容物包括脑组织、脑脊液、血液。 正常值 成人0.7-2.0kpa(即70-200mmH2o) 儿童0.49-0.98kpa (即50-100mmH2o) ICP持续在200mmH2o以上时称为颅内压增高。 预防颅内压升高的护理措施（一） 一般护理 1）卧位 抬高床头15-30°，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 2）给氧 吸氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。 预防颅内压升高的护理措施（二） 病情观察 1）意识状态 反映大脑皮层及脑干结构的功能状态。 2）瞳孔 形状、大小、对光反射 3）基本生命体征 脉搏、呼吸、血压、体温 4）肌力肌张力 意识障碍分级法 思考 患者张某 女 80岁 诊断脑梗塞。现处于持续睡眠状态，不易唤醒。压眶及强烈摇晃下可被唤醒，但醒后无法正确说出自己在哪里、叫什么名字，且刺激停止后很快又再入睡。请问患者为意识障碍的哪个程度？ GCS昏迷评分法 思考 E2V3M3的具体表述。 瞳孔的观察 正常瞳孔 等圆、等大，直径2.5-5mm,边缘整齐，对光反射灵敏。 灯光的选择 自然光线下或黄光 方法 拇指翻开上眼睑，露出眼球，观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应。（顺序：从外眦到内眦） 眼睑水肿的患者要注意手指力度，避免损伤患者的皮肤。 脑疝的瞳孔变化 小脑幕切迹疝 病变侧瞳孔先暂时缩小,继之进行性增大(运眼神经麻痹）并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜 ；晚期双瞳孔散大,光反应消失。 枕骨大孔疝 早期可意识清醒，突然出现呼吸骤停，瞳孔无明显改变。中晚期，瞳孔散大固定。 症状及生命体征的观察 颅内高压三主征 头痛 为阵发性剧烈头痛，清晨多发，咳嗽、喷嚏、弯腰时加剧 呕吐 随头痛出现，为喷射状 视神经乳头水肿 颅内压增高的重要客观体征 库欣反应 早期（代偿期）-两慢一高：心率慢，呼吸慢，血压高 晚期（失代偿）-两快一低 肌力的评估 预防颅内压升高的护理措施（三） 防止颅内压骤升的护理 1）清醒患者指导其保持良好情绪，避免激动 2）躁动患者适当镇静 3）保持呼吸道通畅 4）避免剧烈咳嗽和便秘 5）及时控制癫痫发作 预防颅内压升高的护理措施（四） 脱水药物的护理 常见头部引流管 脑室引流管 硬膜外引流管 硬膜下引流管 头部引流管的护理 头部引流管的护理（一） 目的 抢救因脑脊液循环受阻所致脑内高压危机状态 脑室检查以明确诊断和方位 脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连术后早期控制脑内压 经脑室引流管冲药控制颅内感染 脑内肿瘤合并颅内高压，术前可先行脑室引流术降低颅内压，避免开颅术中颅压骤降引发脑疝 固定 （一）引流袋高度 观察 （一）引流速度及量 术后早期：控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐此时抬高或暂夹闭引流管。引流液20ml/h ，如合并颅内感染时引流量可相应增加。 通畅 引流管：不可受压、扭曲、折叠、Q2h挤捏引流管 病人头部：活动范围适当限制 治疗护理：动作轻柔、避免牵拉引流管 引流液：随病人呼吸、脉搏等上下波动，波动幅度为10mm,示通畅。反之不畅。 搬运病人时：暂夹闭引流管 无菌 每日定时更换引流袋，记录引流液量 方法：先夹管用0.1%典伏由内向外消毒引流管管口及外周，长度3㎝，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液检查或细菌培养 记录 所观察的内容 拔管 术后3－4日：颅水肿期将过，颅内压逐渐降低应及早拔管 试夹管24h：了解脑脊液循环是否通畅 如无颅内压增高或颅内压 20cmH2o可由医生拔管；反之则应推迟拔管时间，重新开放引流管 一旦出现意外拔管，应立即用无菌敷料覆盖创口，并通知医生做相应的处理 1.引流管放置过深过长、折曲 对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出 2.管口吸附于脑室壁：将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁 3.脑组织、血凝块堵塞 注射器轻轻外抽 4.必要时更换引流管 头部引流管的护理（二） 硬膜下引流管护理 头部引流管的护理（三） 硬膜外引流管护理 同硬膜下引流管 思考题 脑室引流管的抬高标准？引流不畅的处理？ 营养支持