老年患者假单胞菌感染治疗临床策略.pdf

国外医药抗生素分册 2010年11月第31卷第6期 ．253． · 临床报道 · 老年患者假单胞菌感染治疗的临床策略 冯连川页， 柴芸 编写 刘明亮 审校 (中国医学科学院北京协和医学院医药生物技术研究所，北京 100050) 摘 要：铜绿假单胞菌感染是一类严重威胁人类健康的感染性疾病，其中假单胞菌性肺炎和菌血症的病死率很高。这类致 病菌含有大型基因组，其环境适应性强，代谢灵活，可通过形成耐药株甚至累积耐药机制产生多药耐药性(MDR)而对抗多种 抗生素，已成为临床医师必须面对 的棘手问题。遗憾的是，近年的相关研究主要集中在优化抗生素的生态安全方面，而非治 疗效果。 基础病(如糖尿病和结构性肺病)、侵入性导管(如导尿管和饲管)、多种药物(包括抗生素在内)的服用以及免疫功能的退化等 决定了老年人特别易患假单胞菌感染。然而，老年人更易患假单胞菌感染可能与其年龄以及生活环境(养老院)的耐药性无关， 但高龄被普遍认为是发生MDR假单胞菌感染的危险因子。 近年来人们在院内和社区铜绿假单胞菌感染危险因子的研究方面已取得明显进展。鉴于假单胞菌感染的严重后果，一旦 疑似应及早给予适宜的抗生素治疗(联合疗法或单一疗法)。然而，相关临床试验所涉及患者的多样性以及对这类感染的临床应 答、治疗效果和MDR定义等的混乱决定了很难从其中提取出具有统计学价值的试验数据，故有关联合疗法与单一疗法治疗这类 感染的争论迄今没有明确答案。～般来说，经验性联合疗法的不 良反应发生率更高(主要由于其中含有氨基糖苷)，但对致病菌 的覆盖更广，耐药选择压力更低，故似乎是一个合理的选择。然而，对已确诊且敏感性明确的假单胞菌感染而言，单一疗法已 得到众多专家(非全部)的认可。多黏菌素E(具有足够疗效且罕见。肾不 良反应)或多利培南可用于治疗涉及MDR假单胞菌的感染。 对假单胞菌感染的老年患者而言，除因其肾功能衰退而必须适当调整给药方案外，应慎用含有氨基糖苷的联合疗法，其可能的 替代方案是喹诺酮+B一内酰胺(尽管其耐药选择压力可能更高)。 关键词：老年患者； 假单胞菌感染； 临床策略 中图分类号：R378 文献标识码：A 文章编号：1001．8751(2010)06—0253-08 传统认为，烧伤和手术患者发生机会致病菌感 疗指数，肺炎就是一个典型例子。研究发现，出现 染的几率很低 ，但近年来铜绿假单胞菌对某些特定 于养老院及相似环境 中的肺炎 健『康护理相关性肺 人群的发病率和死亡率迅速上升，严重威胁人类健 炎(HCAP)]不同于社区出现的肺炎 社『区获得性肺炎 康 。其部分原因被归结于医源性，如医疗水平 的提 (CAP)1，而铜绿假单胞菌是上述2种情况(尤其是前 高使恶性实体瘤和恶性血液病患者的存活率不断提 者)下诱发肺炎的主要致病菌。 高，器官移植及AIDS病的流行使获得性免疫紊乱者 本文 比较系统地综述 了近年来老年患者假单胞 的人数显著增加，人类平均寿命 的不断延长则使存 菌感染的流行病学及其治疗 的临床策略。 在基础性疾病的老年人 比例相应提高，而上述这些 1假单胞菌的生态学、致病力及易感人群 人群相对更易患铜绿假单胞菌感染。另～方面 ，假 1．1生态学 单胞菌基因的可塑性决定 了这类致病菌能够迅速适 铜绿假单胞菌是一类革兰阴性需氧菌，它含有 应各种环境并应对抗生素的挑战。 最大的原核基因组，具有代谢多样性，可利用多种 随着人类寿命 的不断延长，新的卫生及社会 问 营养物而 自身的生存需求极少 。研究发现，基因组 题随之出现，如社会 的老龄化及其逐年增加的发病 编码蛋 白中的相对多数与铜绿假单胞菌的致病力直 率必然导致社会公共卫生资源 的相应倾斜 。据统 接或间接相关，其 中0．3％的基因与其耐药性的获得 计，在美国老年患者的年医疗支出与健康老年人群