重性精神疾病患者小我信息和随访信息弥补表.docVIP

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2017-06-01 发布于河南
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重性精神疾病患者小我信息和随访信息弥补表.doc

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重性精神疾病患者小我信息和随访信息弥补表

重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□ 职业 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 □ 文化程度 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中或中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 □ 两系三代重性精神疾病家族史 0 无 1 有 9 不详 □ 是否为686项目管理患者 0 否 1 是 □ 进入686项目时间年月日注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。