更生儿科呼吸机相干性肺炎.docVIP

南海人民医院新生儿科 新生儿呼吸机相关性肺炎处理流程 诊断标准： 1.患儿机械通气48h后发热（体温＞37.5℃）、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌 　　2.外周血白细胞总数升高大于10×10(9次方) /L或较原先增加25% 　　3 肺泡动脉氧分压差升高 　　4 X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个。 预防措施： 1 切断外源性传播途径 1.1 洗手：医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。凡是进入新生儿室工作人员必须先洗手，接触每个感染病人及接触病人污物均需洗手，接触每个新生儿均需擦消毒液。 1.2 共用器械的消毒灭菌 污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。呼吸机管道以7天更换1次。呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次。 呼吸机管道定期用环氧乙烷消毒。 1.3 患者及病原体携带者的隔离 呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。 1.4 病室管理 由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。 2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 2.1 气道管理 机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生VAP。具体措施：（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，采用3ml生理盐水+沐舒坦15mg雾化吸入。（3）严格无菌吸痰：掌握正确的吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤。呼吸机上的管道、接头每隔48 h更换一次。协助患者翻身、拍背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测（4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。 2.2 口咽部管理 口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次；气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。 2.3 控制胃内容物反流 （1）减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。 2.4 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素 加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管。 治疗 加强全身支持治疗，选用敏感抗生素，积极防治其他合并症及脏器功能衰竭，尽早结束机械通气。 1.最大限度减少机械通气所造成的肺损伤，包括低吸入峰压、平均气道压和吸入氧浓度、低潮气量，今早撤机。 2.规范化抗生素治疗，每3天复查气道分泌物细菌培养 3.合理的营养支持，尽早开始肠道内微量喂养 4.规范化无菌操作，轻柔地拍背吸痰 5.监测重要感染指标：血常规、CRP、PCT、胸片、体温、脉搏、呼吸、血氧饱