门急诊留观表格病历.docVIP

金阳华西医院门急诊留观病历表 床号： 留观号： 姓名： 男 女 年龄： 已（未） 婚 籍贯： 职业： 住址或工作单位： 电话号码： 主 诉： 简要病史： 既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）： T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： mmHg 意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位： 皮肤： 淋巴结： 头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻） 瞳孔：缩小、扩大、直径(左 － mm ，对光反射（存在、消失）。 咽： （有无）充血，扁桃体（有无）肿大。 颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张； 甲状腺： ；气管：居中、偏（左右）。 胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音； 心脏：心率： 次/分，心率（齐、不齐）， （有无）早搏， 次/分； 腹部： （软、紧张）， 压痛、反跳痛， 包块 ；肝：肋下（未及、可及） cm. 脾：肋下（未及、可及） cm. 肾区扣痛：胆囊 ；肠鸣音： 次/分。 脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。 神经： 肌力 肌张力 ；病理反射： ；脑膜刺激征（ 有 无）。 专科情况： 辅助检查： 初步诊断： 治疗计划： 医师签名： 年 月 日 留观时间： 年 月 日 时 离观时间： 年 月 日 时 去向： 入院 离（转） 院 治疗效果：治愈 好转 未愈 死亡 质控医师： 上级医师： 离观诊断： 离观医嘱： 医师签名： 年 月 日