nccn成人癌痛临床实践指南滴定、药物选择、规范诊疗.pptVIP

值得重视的其它修订 For Improved Patient compliance（2011） 尽量简化止痛方案以增加患者的顺应性； Gabapentin and Pregablin 老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整，后者也需要剂量滴定过程。 Palliative sedation for intractable pain 首次提出，与ESMO一致，谨慎参考。 癌痛治疗中常用的阿片药物 药物名称 2011修订内容 即释型芬太尼制剂 lozenge or buccal 只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的急性重度疼痛 可待因 吗啡 肾功能衰竭时避免使用 曲马多 为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。 羟考酮 氢吗啡酮 无 芬太尼 特殊说明：①不能用于阿片未耐受的患者；②发热、局部热疗或使用电热毯禁用芬太尼；③芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时，剂量比为1:1；④芬太尼贴剂的止痛时间为72小时，但有些患者仅为48h。 美沙酮 新增转换示例，2011新增4点注意事项 丁丙诺啡 从不推荐使用的阿片类药物中去除 may block central sensitization（hyperalgesia） 哌替啶 丙氧芬 因其代谢物的CNS毒性不推荐使用 2011去除丙氧芬 喷他佐辛 纳布啡 布托啡诺 地佐辛 ： 混合激动剂，不建议使用 NCCN成人癌痛临床实践指南关键点 全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性），以便诊断疼痛 阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 注重癌痛的综合治疗 重视不良反应的预防和处理 * 众所周知，癌症最可怕的不是死亡，而是令常人难以想象的疼痛。 近年，癌痛的治疗备受关注，这是肿瘤综合治疗理念和水平提高的可喜标志。 与此同时，全球肿瘤工作者也面临着癌痛治疗水平普及和提高的两大任务。 制定癌痛治疗指南是普及和规范癌痛治疗的有效途径；针对难治性疼痛的临床和基础研究是提高癌痛治疗水平的必要手段，也是近年国内外姑息止痛专家关注和实践的重要内容。 美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可。 * 癌痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同，而且癌症患者中有很大一部分会合并疼痛。因此癌痛的治疗至关重要。 * 目前世界卫生组织（WHO）确立的三阶梯止痛原则是广泛接受的癌痛指南。它强调癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗，如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 虽然该原则是癌痛治疗优秀的指导教育工具，但事实上癌痛的处理远比“三阶梯治疗”的建议复杂得多。 * NCCN指南和WHO基本原则一致，都强调按阶梯给药和按时给药，但NCCN指南弱化了二阶梯，而且短效阿片类药物的滴定更加灵活。WHO和NCCN指南之间是一般与特殊、整体与个体、简单与复杂的关系。 * NCCN指南目前已有很多种，癌痛指南有两种，一种为成人癌痛指南，一种为儿童癌痛指南。本次讲述的重点为成人癌痛指南。 * * 疼痛强度评定可作为全面筛查和全面疼痛评估的一部分。至少，应该问及“现在疼痛”的情况以及病人过去24小时内“最痛”和“普通疼痛”的情况。对于全面评估，应该同时包括“过去一周最痛”，“休息时痛”，“活动中痛”的评定。 * * 全面疼痛评估建立诊断后怎样处理？ * 快速滴定后的后续治疗 这些干预是对疼痛治疗的补充。 特殊疼痛主要有以下五种，我们重点介绍一下神经病理性疼痛。 神经病理性疼痛属于特殊疼痛，对阿片类药物的反应程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。治疗时如果阿片类药物无法充分缓解，试用抗抑郁药、抗惊厥药和局部药物。而且如果合理剂量试用2~3周后结果不理想，则向疼痛科转诊或请疼痛专科医师会诊或请麻醉师/神经外科医师以寻求适合的方法。 抗抑郁药例如去甲替林，10~150 mg/d；多塞平，10~150 mg/d；地昔帕明，10~150 mg/d；文拉法辛，37.5~225 mg/d，分2~3次；度洛西汀，30~60 mg/d ； 抗惊厥药例如加巴喷丁，100~1,200 mg tid；卡马西平，100~400 mg bid；普瑞巴林，100~600 mg/d，分2~3次 ； 局部药物例如辣椒碱和局麻药，包括利多卡因贴剂 。 * * 三环类抗抑郁药（如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明） ? 小剂量开始，如果能够耐受，每3~5天增加一次剂量（如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚10~25 mg，可逐