终末期肾脏病患者血管钙化危险因素及其调节因子.docVIP

终末期肾脏病患者血管钙化危险因素及其调节因子 心血管疾病(Cardiovascular Disease, CVD)是终末期肾脏病(End stage renal Disease ，ESRD ) 患者的主要并发症之一，国外的统计结果表明，心血管疾病是ESRD患者的最主要死亡原因，发生率高达60%，比普通人群高出20-30倍[1],国内的统计资料亦显示，在我国，近70%的维持性血液透析（MHD）患者死于CVD[2]。因此，有关ESRD患者心血管并发症的防治措施一直是国内外学者探讨的重点课题，其中血管钙化(vascular calcification, VC )的相关研究更引人注目[3-5]，其中血管，心瓣膜和心肌的钙化是ESRD患者导致CVD的主要原因，80%的血管损伤和90%的冠脉疾病中均存在血管钙化。流行病学和临床资料发现ESRD发生血管钙化和导致心血管事件的危险因素既包括高血压、.糖尿病、血脂异常、吸烟、超重、高同型半胱氨酸血症等传统危险因素，也包括贫血、钙磷代谢异常、电解质紊乱、甲状旁腺功能亢进、营养不良、慢性炎症状态、氧化应激、高分解代谢、尿毒症状态等CKD特征性危险因素，本文将在心血管钙化的危险因素及其调节因子方面做一些概述，现介绍如下。 1血管钙化的一般特征 骨或牙齿之外的非骨性组织发生钙化，伴或不伴有组织坏死或损伤，均称为异位钙化；其中心血管系统的异位钙化包括血管钙化和主动脉瓣膜钙化，根据钙化发生部位的不同，血管钙化包括：一种发生于内膜，称内膜性钙化(intimal calcification )，多见于大血管和冠状动脉，与内膜增生和粥样硬化斑块形成有关，钙盐结晶呈局部点状分布，目前认为是粥样硬化斑块的炎症反应和巨噬细胞相互作用的结果，后期可导致阻塞性冠状动脉疾病、心绞痛和心肌梗死等；另一种钙化发生于中膜，称中膜性钙化(medial calcification )，也称为Monckeberg s钙化，可独立于动脉粥样硬化病变存在，它出现于血管的中膜，通常在内弹力层，钙盐在中膜的中心形成环形致密层沉积，目前多认为与机体的代谢异常有关，多见于糖尿病和终末期肾脏病患者。 2肾功能不全患者血管钙化的特点—中膜钙化 血管钙化是高血压、动脉粥样硬化、糖尿病和慢性肾脏病等患者中普遍存在的共同的临床病理过程，在终末期肾病患者中血管钙化十分常见，尤其在维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人中，血管钙化发生早、发展迅速，患者心血管疾病的死亡率明显增加。在根据年龄进行的调查中，54～100%(平均83%)的透析患者都有不同程度的冠状动脉钙化现象，这一数据显著高于普通人群。Moe等[6]对41例肾移植患者术中取出的腹壁下动脉进行研究，结果显示其中5例患者存在中度血管钙化，7例存在重度钙化，钙化均累及中膜层，2例同时出现中膜和内膜层钙化。另一项研究显示，明显内膜钙化的透析患者年龄较大，伴有较多CVD的传统危险因素(如吸烟、脂质紊乱等)，而中膜钙化的患者具有年龄相对年轻、透析龄较长和钙磷代谢紊乱发生率较高的特点。 3血管钙化的发病机制和高危因素 血管钙化以往被认为是一钙盐在细胞内、外基质的被动沉积过程，然而，最近研究发现血管钙化形成的早期过程是一同骨和软骨的发育相似、主动的、可预防、可逆转的生物学过程，具有高度可调控性[7]，其中血管平滑肌细胞(VSMC)向成骨样细胞的转分化是血管钙化发生的中心环节，VSMC在各种诱导条件下(如炎性因子、1，25一二羟化胆固醇、TGF-β、高密度脂蛋白等)，可转变为具有合成和分泌功能的成骨样细胞，因此，成骨细胞的诱导因子以及相关抑制钙化因子的缺失都可能导致动脉钙化[8]。血管平滑肌细胞在各种不同刺激条件下分化，胞内磷酸盐的浓度上升，血管平滑肌细胞等被诱导表达骨相关转录因子和蛋白，如碱性磷酸酶（ALP)、骨桥蛋白(OPN}、骨钙素等，增殖并产生细胞外基质(ECM)，产生钙化结节。因此，血管细胞在特定环境和刺激下表达成骨细胞表型是血管钙化过程的中心环节。 影响动脉钙化的危险因素有： 1）传统危险因素： 3.1.1年龄 随着年龄的增长，多个脏器的功能随之衰退，神经内分泌功能也随之下降，生命调节机能愈不完善，不易耐受血液透析时血压、心率、血容量的波动及其它各种应激变化，故老年患者是血液透析的一个重要危险因素，有资料显示，在血透患者中，年龄与动脉内膜厚度相关，而且是决定粥样硬化斑块数量的唯一明显决定因素，其导致血透患者进行性的动脉粥样硬化。[9] 3.1.2性别 有资料表明，男性发现动脉粥样硬化的机率高于女性[10]，但有待进一步研究。 3.1.3高血压：高血压:肾性高血压是CKD最常见的并发症，50%以上的慢性肾衰竭患者合并不同程度的血压升高，约95%的CKD患者进展至ES