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关注3P Focusing on the 3Ps 3 个 P - Process管+理是基础 * 这次汶川大地震也显示了这一点 * 最近我在看《大国的崛起》，其中提到一个观点：思想是引领发展的先决条件。 培训可以传播知识，学习可以掌握技能，态度的改变和思想的转化必须通过自身的改变而改变。 从上述事故案例中发现，事故发生主要原因是有关人员无视集团公司安全监督管理制度，严重违章作业，监护不到位、安全措施不落实、审批作业许可的有关人员不到现场检查、违章代签作业许可证，管理制度没有执行好，责任制落实不到位，事故暴露出企业安全管理存在严重漏洞。深层次原因就是企业安全文化建设存在缺陷。 * * 最近我在看《大国的崛起》，其中提到一个观点：思想是引领发展的先决条件。 培训可以传播知识，学习可以掌握技能，态度的改变和思想的转化必须通过自身的改变而改变。 从上述事故案例中发现，事故发生主要原因是有关人员无视集团公司安全监督管理制度，严重违章作业，监护不到位、安全措施不落实、审批作业许可的有关人员不到现场检查、违章代签作业许可证，管理制度没有执行好，责任制落实不到位，事故暴露出企业安全管理存在严重漏洞。深层次原因就是企业安全文化建设存在缺陷。 * * １９８６年４月２６日，在进行一项实验时，切尔诺贝利核电站４号反应堆发生爆炸，造成３０人当场死亡，８吨多强辐射物泄漏。此次核泄漏事故使电站周围６万多平方公里土地受到直接污染，３２０多万人受到核辐射侵害，酿成人类和平利用核能史上的一大灾难。事故发生后，原苏联政府和人民采取了一系列善后措施，清除、掩埋了大量污染物，为发生爆炸的４号反应堆建起了钢筋水泥“石棺”，并恢复了另３个发电机组的生产。此外，离核电站３０公里以内的地区还被辟为隔离区，很多人称这一区域为“死亡区”。 苏联解体后，乌克兰继续维持着切尔诺贝利核电站的运转，直至２０００年１２月１５日全部关闭。 ????原苏联专家在总结这起核电站事故的教训时指出：有关人员玩忽职守、粗暴违反工艺规程是造成事故的主要原因。按规定，反应堆的反应区内至少应有１５根控制反应的控制棒，但事故发生时反应区内只有８根控制棒。反应堆产生的蒸汽是供给两台涡轮发电机的。当关掉涡轮机时，自动保护系统会立即关掉反应堆。但事故当天，电站工作人员在进行实验之前却先切断了自动保护系统，致使涡轮机被关闭并开始实验时，反应堆却在继续工作。此外，电站工作人员还关掉了蒸气分离器的安全联锁系统。这种做法宛如飞机要降落时，驾驶员却没有放下起落架。 * We spent a long time revisiting the Riesen model and how the barrier and controls broke down at Texas city and the importance of having the plant, process and people controls in place all at once to give us the best protection against a major incident. Plant first followed by process then last of all people – because people are the least reliable Hardware, software brainware Go through the SECCO model for example on how this works. Taking Texas City the agreement was that the people controls broke down disastrously and there was no real warning that this barrier was full of holes and only a matter of time before the flaws in the other two barriers would be shown up by the flaws in the safety culture. Most of the time was therefore directed to how we could have better measures and predictors of risk, how we could all each asset to better understand their risk profile and how we could develop an dearly warning system to tell us th