医疗核心制度(必威体育精装版).docx

一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度4三、会诊制度6四、分级护理制度8五、值班和交接班制度10六、疑难病例讨论制度12七、急危重患者抢救工作制度14八、术前讨论制度16九、死亡病例讨论制度17十、查对制度18十一、手术安全核查制度21十二、手术分级管理制度22十三、新技术和新项目准入制度24十四、危急值报告制度25十五、病历书写与管理制度27十六、抗菌药物分级管理制度32十七、临床用血审核制度34十八、信息安全管理制度35一、首诊负责制度一、基本规范1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应由首诊医师及时联系相关专业科室医师会诊，必要时报告医务部组织科间或全院会诊。急、危、重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应积极参与到相关医疗活动中，不得无故缺席。4、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、门诊医师首诊负责制度1、门诊医师首诊负责制度⑴首诊医师对常规门诊患者的全部诊疗活动应全程负责，不得无故长时间离开诊室，不得在患者诊治尚未完成时离开门诊诊区。⑵对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。接诊医师应详细询问病史，进行必要的检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责该患者的诊疗工作，必要时请有关科室会诊。严禁互相推诿患者。2、急诊医师首诊负责制度⑴一般急诊患者，参照门诊首诊负责制度执行。⑵危重患者如非本科室专业范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，共同参与救治。在接诊医师到来后，详细向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。⑶如遇到复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务部或总值班人员，以便立即调集各相关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。三、住院医师首诊负责制度1、病区主管医师下班前，应将住院患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，尤其对于急、危、重症患者应认真做好交接班记录。主管医师因故需要离开医院前，应将住院患者相关事宜移交给本科室其他医师，并随时保持联系以确保对突发事件应对得当。2、主管医师全面负责住院患者的全部诊疗活动，患者住院期间病情突然发生变化，如涉及其他专业科室的，主管医师应及时上报医务部联系相关科室医师会诊，共同商讨下一步的救治工作，如因本医院条件所限，确需转院者，主管医师应及时向科主任汇报，并由科主任提出申请报院医务部同意，医务部与所转医院联系安排好相关事宜后（详见《会诊制度》），请示业务副院长批准同意后方可转院。二、三级医师查房制度一、基本规范1、查房时间和频次⑴科主任、主任医师、副主任医师查房每周1～2次，住院时间小于1周的病例应至少有1次查房（急诊24小时病例除外），各种常规手术术前应至少有1次查房；⑵主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行；⑶住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房二次(上下午各一次)；⑷对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师、副主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。2、科室内如暂无住院医师，可由主治医师代为行使职责；进修、实习医师可以作为住院医师进行病历书写工作，但必须有本院住院医师（含）以上医师审核签字确认。3、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师、主任医师临时检查患者。4、查房前住院医师要提前到达现场做好各项准备工作，如病历、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，主治医师、副主任医师、主任医师、可根据情况做必要的检查和病情分析，并对疾病的诊治做出明确指示。5、三级医师查房内容记录必须在病历中体现，并有签字。二、查房的内容1、科主任、副主任医师、主任医师查房内容⑴审查和决定急、危重、疑难患者的诊断及治疗计划，对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化；⑵审查对新入院患者的诊断及治疗计划；⑶决定重大手术及特殊检查、治疗方案；⑷抽查医嘱执行情况及病历、护理质量；⑸听取下级