第九章 抗心绞痛药.pptVIP

一、心绞痛的概念 二、心绞痛的病理生理学基础 心肌需氧和供氧间的平衡失调 三、决定心肌供氧与需氧的因素 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉内脂肪不断沉积逐渐形成斑块的过程 。 四、心绞痛类型 1．稳定型心绞痛 冠脉粥样硬化，心肌供血减少 劳累和情绪激动时发作，安静时无症状 2．不稳定型心绞痛 冠脉粥样硬化，血凝块部分/全部阻塞冠状动脉 发作与劳累无明显关系 3．变异型心绞痛 是冠脉痉挛所致 多在夜间或清晨醒来时发作 第一节 硝酸酯类 硝酸甘油：最常用 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 硝酸甘油 起效迅速，疗效确切，使用方便，经济 一、体内过程 口服具有明显的首关消除， 舌下含服起效快(1~2min)，但作用持续短 (20~30min)，常作急救用 脂溶性高，易经粘膜、皮肤吸收 2％硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤上，可持续较长的药效时间。 二、药理作用 基本作用： 直接松弛各种平滑肌 松弛血管平滑肌最显著 所松弛的节段与剂量有关 低剂量还可抑制血小板的聚集， 防止血栓进一步扩大。 2.改变冠脉血流分布，改善缺血区供血 ①增加心内膜下血供 ②选择性扩张心外膜较大输送血管 ③开放侧枝循环 ④增加缺血区血供 3.保护缺血的心肌细胞 三、舒张血管机制： 克服耐受性办法 调整给药次数、剂量 采用最小剂量 间歇给药：8小时以上 补充含巯基的药物：卡托普利，甲硫氨酸等 （三）高铁血红蛋白血症：长期大剂量 亚硝基盐－－氧化作用 六、禁忌症 脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏 眼内压↑（慎） 八、药物相互作用 扩张血管药物增强其降压作用 阿司匹林降低其肝清除率 降低肝素抗凝效果，停用硝酸甘油后，可引起 出血 乙酰半胱氨酸可提供巯基，减慢其耐受性出现 第二节 β受体阻断药 促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括 心肌的供氧 抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延 长，从而增加心肌耗氧量。这是不利的方面 综合作用：有利因素占优势 抗心绞痛药物联合应用 硝酸酯类和β受体阻断药合用： 协同降低耗氧量，减少不良反应。 硝酸异山梨醇酯 起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯 疗效与硝酸异山梨醇酯相似 阻断β受体，减慢心率，舒张期延长，减弱收 缩力，从而减少心作功和心耗氧达到抗心绞痛 作用。 促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，从 而增加缺血区的供血。 减慢心率，使舒张期延长，从而冠脉的灌流时间 延长，这有利于血液从心外膜血管流向易缺血的 心内膜区。 临床应用 主要用于稳定和不稳定型心绞痛的治疗 禁用于变异型心绞痛 硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更好 硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛 1.抗心绞痛作用协同 2.互相弥补不足 心率 心室壁张力 冠脉阻力 硝酸甘油 ↑ ↓ ↓ 普萘洛尔 ↓ ↑ ↑ 3.减少各自用量 4.降低血压作用相加，应予注意！ 第三节 钙通道阻滞药 硝苯地平（ 心痛定） 维拉帕米（ 异搏定） 地尔硫 一、抗心绞痛作用 阻断钙通道引起下述效应： 1. 舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷→↓心 室壁张力与心室射血时间↓ 硝苯吡啶作用最强 2.抑制心脏收缩性、↓心率→心肌耗O2 硝苯地平无此作用 3.舒张冠状动脉→↑心肌供O2 4.保护缺血心肌 二、临床应用 1.抗心绞痛：对各型心绞痛有效 对变异型心绞痛疗效尤佳 2.急性心肌梗死：用地尔硫，可缩小梗死范围， ↓死亡率 注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋 治疗心绞痛时，应与β受体阻断药合用 硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。 β受体阻断药和CCB合用： 硝苯地平：可降低硝苯地平引起的反射性心动过速 维拉帕米：抑制心功能、严重心脏阻滞－－禁用 地尔硫 ：抑制心功能、严重心脏阻滞－－不可忽视 小 结 硝酸