十八项医疗核心制度详解.ppt

什么是 :三基三严 “三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。 “三严”即：严格要求、严密组织、严谨作风。 “三基三严” “三基” “三严” 是提高所有医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。 “三基” 是所有医务人员为人民服务（患者）的基本 功能，是医疗质量的基本要素。 “三严” 是达“三高”（高标准、高效率、高质量)，实现“全优”（全程优质服务)的前提和保证。 卫生部要求: 卫生部要求 1：“三基”培训为全员培训。 2：各级医疗卫生技术人员均应参加。 3：“三基”考核必须人人达标。 4：“三严”作风要贯彻到各项医疗业 务活动和管理工作到始终。 1.3首诊负责制度 凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述首诊负责制度规定、推诿患者者，要追究首诊医生、当事人和各相关科室的责任。  一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 8 ●1手术安全核查制度 （一）麻醉实施前：由手术医师主持三方核查并负责填写表格内容，同时，应再次邀请患者主动提供身份信息、指认手术部位。三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 8 ●2手术安全核查制度 （二）手术开始前：由麻醉医师主持核查并负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：由手术医师主持、巡回护士负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》（见附件）上签名。 8 ●3手术安全核查制度 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医师共同核查。 八、空白《手术安全核查表》随拟手术患者的病历带入手术室。填写完毕的住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医务科、护理部负责监督、检查和考核手术安全核查制度实施情况，及时发现问题、提出改进措施并持续跟踪落实。 11.病历书写基本规范与管理制度 ●基本要求1 ： 医务人员应严格按照《病历书写基本规范》《医院病案管理规定》要求书写病历。 病历的概念： 1）医务人员在医疗活动过程中形成的 2）文字、符号、图表、影像、切片 3）包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写的概念： 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 11.1病历书写基本规范与管理制度 ●基本要求2 ： 病历书写的原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写墨水的要求： 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水； 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 11.2病历书写基本规范与管理制度 ●基本要求3 ： 病历书写文字要求： 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写中术语要求： 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历修改的要求： 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 11.3病历书写基本规范与管理制度 ●基本要求4 ： 病历书写内容、审阅、修改及签名： 1）病历应当按照规定内容书写，并