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一例胸痛患者的PBL教学 北大六院 梁英 2年前，一名62岁女性胸憋、胸痛3个月首次来到全科医生的诊室。 患者抱怨胸痛，越来越重。在家时出现。整日很紧张、不愿吃东西。 你还需要了解其他什么信息吗？ 你愿意询问什么？ 你如何询问？你愿意做什么？ 心电图、心肌酶、超声心动图，无异常 服用了预防心脏病的阿司匹林和降脂药，无效果 胸痛与活动无关。比如爬5、6层楼或者跑2站地，不会憋气；经常是躺在床或者坐在沙发上的时候才觉得憋气 你还需要了解其他什么信息吗？ 你愿意询问什么？ 你如何询问？你愿意做什么？ 一段录像 录像中学习到了哪些询问方法？ 录像中患者存在哪些确定的症状？ 录像中还有哪些症状存疑？你还想如何询问？ 抑郁症的症状表现和诊断 5-7 抑郁三联征：“三低”症状 三低—— 情绪低落 思维迟缓 意志消沉 5-8 情绪低落 面部表情“Ω” 兴趣缺乏 乐趣丧失 核心症状群 5-9 附加症状群—心理症状群 1.焦虑：常常伴发，并与躯体症状共存 2.精神病性症状：幻觉妄想 3.自责自罪： “三自” 自责、自罪、自杀 “三无” 无望 (hopeless) 无助 (helpless) 无用 (worthless) 5-10 4.精神运动性迟滞 ：思维发动迟缓和思流缓慢运动迟缓，工作效率下降，重者可达木僵 5.激越：脑中反复思考一些没有目的的事情，大脑持续处于紧张状态，烦躁不安，不能自控 6.自知力：相当一部分抑郁症病人自知力完整 7.认知症状：注意力和记忆力下降，认知扭曲 附加症状群—心理症状群 5-11 附：抑郁症常见的认知歪曲 任意的推断：在证据缺乏或不充分时便草率作出结论 选择性概括：仅根据个别细节而不考虑其他情况便对整个事件作出结论 过度引申：在一事件的基础上作出关于能力、操作或价值的普遍性结论 夸大或缩小：对客观事件的意义作出歪曲的评价 “全或无”思维：要么全对，要么全错 5-12  附加症状群-生物症状群 1.精力丧失：无精打采，不愿见人，可与精神运动性迟滞相伴 2.食欲紊乱：厌食或贪食，伴体重明显减轻或升高，体重变化（5%/月，DSM-Ⅳ） 3.性欲下降：性欲减退或无快感 4.睡眠障碍：失眠、早醒、睡眠过多或节律紊乱，以早醒为特征(2小时） 5-13 附加症状群-生物症状群 5.病情节律：昼重夜轻 6.非特异性躯体症状：其它不能完全用生理原因加以解释的躯体症状，常见的有消化道症状、心血管症状、神经系统症状等 7.疼痛：经常而持续，头痛、背痛、腹痛、肌痛等，不能完全用生理过程或躯体障碍加以解释。  5-14 附：躯体化的概念 指患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向，但无相应的躯体患病的证据，患者通常将心理不适归咎于躯体疾病，并以此向内外各科求助 是个体对心理社会应激的一种独特的反应形式 是一种临床现象不是诊断名称，可见于许多精神障碍 5-15 （三）自杀危险地检查评估与预防 抑郁症是有自杀倾向最明显的疾病 在整个病程中2/3产生过自杀意念 最终有15%死于自杀，高于正常人群的80倍 国内有报告抑郁症出院后30年死亡随访调查，总死亡率为32.35%，其中自杀率为13.72%，病死率18.63% 有的出现“扩大性自杀” 5-16 抑郁症患者的自杀特点 可贯穿整个病程中 反复住院或反复发作者自杀倾向更为严重 经治疗后动作迟缓有所好转时，更易自杀 有的强作笑颜叙说自己的情况明显好转，以转移医护人员的注意力，而进行自杀 抑郁有晨重夕轻的特点，凌晨3～5点自杀的高峰时期 自杀前往往有周密计划，难以防范 5-17 有自杀危险性患者的特征 有自杀的意图及有想过自杀的计划和方法 以前有过自杀 (3) 合并有饮酒或使用其他精神活性物质的情况 (4) 有精神病性症状 (5) 老年患者 (6) 男性(中国农村年轻女性自杀危险性高) (7) 社会隔离 (8) 严重躯体疾病 (9) 近期失去生活信心和/或极度绝望 5-18 （四）ICD-10诊断标准 1.一般标准 （1）抑郁发作持续至少2周 （2）既往不存在符合轻躁狂或躁狂的发作 （3）不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致 2.核心症状 情绪低落 、兴趣缺乏、乐趣丧失 5-19 3.附加症状 （1）自信心丧失或自卑 （2）无理由的过分自责或过分和不适当的责任感 （3）反复出现死或有自杀的想法，或任何一种自杀行为 （4）主诉或有证据表明存在思维或注意力降低；例如犹豫不决或踌 （5）精神运动性活动改变，表现为迟滞或激越（主观感受或客观证据均可） （6）任何类型的睡眠障碍 （7）食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化