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穿透性躯干创伤的多排螺旋CT成像：目前发展水平; 每年大约有80000例与非致命性武器有关的损伤和30000例枪支有关的死亡发生在美国。在2012年另外有130000 例的非枪支攻击相关的穿透伤的报道。这些数字在幅度上相似于美国每年交通事故的死亡数以及相当于一些主要致癌因素所致的癌症的发病率和死亡率。计算机体层摄影（CT）在对血流动力学稳定、无腹膜炎的穿透伤的患者诊断过程继续发挥着与日俱增的作用，用于分流病人的手术或期待疗法。熟悉协议的注意事项，器官特异性诊断的性能，轨迹评估的效用等作用，是必要的，以确保在穿透伤中多排螺旋CT的适当利用。;概要：;三对比CT的角色演变;在80年代中期，早期采用三对比CT的怀疑者提出了延迟肠损伤的诊断、巨额开支以及有关CT作为诊断工具的准确性和有效性等问题可能导致死亡率上升。在第一代扫描仪的时代，最终解释的平均时间为3至6小时。限速步骤包括口服造影剂的实施需要长达90分钟的准备时间和缓慢的数据采集速度，其扫描时间范围是30至45分钟。 然而，在有钝性伤的患者，CT令人鼓舞的数据导致了1 - 2年内对于背部刺伤三对比CT评估临床应用和诊断准确性的前瞻性研究的第一个波。背部是由厚厚的椎旁肌保护，刺伤在此范围内有重要脏器损伤的可能性很低。 ;就整体而言，三对比CT具有89%至100％的极好灵敏度，可用于排除外科手术上的重要损伤，使得非治疗性的剖腹率低至3％。CT也被证实具有成本效益，通过促进明确的诊断和早期出院。在临床实践中，增强了对这种技术的信心，其导致了较短的观察时间。 研究的下一波集中在三对比CT在前腹部穿透伤的效用。单排CT相对受限的图像质量需要依靠肠损伤的次要征象，具有有限的特异性和准确性。正因为如此，最初的研究主要集中在三对比CT对排除腹膜侵犯的使用上。腹膜穿透性的检测具有良好的精确性，这被前瞻性地记录在80年代末和90年代初，导致了出院患者的临床实践在腹膜穿透CT特征的缺乏下没有进一步检查。 ;在21世纪初，多排螺旋CT技术的出现刺激了对三对比CT对于腹部刀伤和枪伤的重新评估，在诊断性能方面有显著提高。在2009年的一项元分析显示，在预测需要进行剖腹探查的腹部穿透伤的综合评估中，CT的敏感性为94％，特异性为95％，准确率为95％。 ;辅助诊断技术;局部伤探查;腹腔镜检查;三对比多排螺旋CT协议;表1：;禁忌症;①气腹在X线片上：空气可能由穿孔的中空内脏造成，但也可以通过伤口轨迹或从气胸通过膈缺损迁移引入腹腔。 ②腹膜炎：主观的征象可能会被剧烈疼痛所掩盖或模仿。经典的是中空脏器的穿孔，但有时可以由实质器官的损伤导致。 ③血尿：可表明手术上的肾损伤或输尿管损伤。然而，许多可保守治疗的肾损伤，可能仍表现为血尿。 CT通常用于穿透性肾损伤的分级。 ④便血：通常表明中空内脏的损伤需要开腹手术;然而，便血，可能由腹膜外直肠的损伤所导致，在特定的情况下，可通过腹腔镜进行处理。术前CT通常可用于区别腹膜外和腹腔内的直肠损伤。 ⑤吐血：如果患者血液动力学稳定，CT可能偶尔被用于在手术干预前确定损伤。;口服和直肠造影剂管理;图1： 图像中是一个18岁伴有腹部多处枪伤的患者，表现为腹痛，血流动力学稳定。 三对比多层螺旋CT厚板坯最大强度投影显示出大量的造影剂泄漏。;图2：一个26岁盆腔枪伤的患者的图像。（a）在实施腹部和骨盆内CT直肠及静脉造影之前，膀胱造影CT可立即获得。在这个轴位图像上，可以看到腹腔内造影剂的泄漏（直箭头），源于一个在膀胱圆顶（弯曲箭头）的左侧方的穿孔。  ;（b）在相同的病人，曲面格式化图像显示了通过骨盆的弯曲的子弹轨迹（绿线;A—前面入口，B —后部出口），穿过了膀胱并迅速通过邻接切向的直肠（☆）。 ;枪伤和刺伤;弹道学：事实与神话;冲击波被描述为距离永久性腔穿行达6-30cm远。在肾枪伤的肾切除术的标本中，肾动脉的组织病理学检查尽管接近肾枪伤的轨迹，但只导致了较小的内膜损伤，自伤口路径的实质损伤临近肾，当路径距肾边缘的距离小于1厘米时，只在临床上有意义。在外科手术上，由弹道创伤引起的无腹膜穿透的空腔脏器的重要损伤的例子是非常罕见的。另一方面，腹膜内子弹轨迹极其贴近结肠可能会导致手术重要的损伤（图3）。;;高速轮和低速轮;伤口轨迹;;;图5：;;伤口路径分析或CT轨迹方程;影像学表现和误区;真正的曲率，可能由子弹偏航和骨结构的弹离所致（参见图4A）。此外，由于手臂的高度以及从受伤的那一刻到扫描时的呼吸相位（图7）的变化，假曲线或不连续性可能会出现。伤口路径可以延伸至很接近潜在受伤的器官，其中冲击波所在的小半径内可能是一个损伤源，由此导致诊断不确定性。来自子弹碎片的条纹工件可以掩盖临近的软组织结构。;;膈肌运动可以潜在地限制膈轨迹的评价。对于有多个伤口入口的病人轨迹