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胆道疾病的影像学诊断 郧阳医学院医学影像学系 胆结石症（cholelithiasis） 胆道结石是胆道系统中最常见的疾病（包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石）。 胆道感染（尤其寄生虫感染）、胆汁淤积及胆固醇代谢失调为结石的主要原因，且往往是多种原因综合形成结石。感染、结石互为因果。 病理上胆道结石由成分不同的胆固醇、胆色素和钙盐所组成。 胆结石症 胆固醇结石，多单发、圆形且较大，表面光滑，剖面呈放射状，可透X线。多位于胆囊内。 胆色素结石常多发，小而无一定的形态。肝内胆管结石多为之。 混合性结石，其中心为胆固醇（寄生虫的残体或虫卵亦可构成核心），外围为胆色素钙，形成同心分层状，可单发或多发。 大的结石多数位于胆囊内，胆囊结石往往合并胆囊炎。 位于胆管内结石多数较小且会产生梗阻导致胆管扩张甚或感染。 胆结石症的临床表现 多见于中年女性 胆绞痛：位于右上腹，是由于胆石在服道内的移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生。 绞痛诱因：饱餐后或腹部受到震动。 绞痛性质：持续性逐渐加重的疼痛，常放射至右肩胛处或肩部，时合并有呕吐。可以呈间歇发作。 梗阻表现：胆石嵌顿在胆囊管导致胆囊的膨胀；胆石位于胆总管，则会引致性黄值。肝内胆管结石多为腹痛，发冷发热为主，偶有黄疸出现。 胆石症影像学表现 【X线表现】 平片价值有限： 80％胆道结石可透X线不能被发现。约20％的胆道结石不透X线，可见胆道区（胆囊区）单个或多个密度高的阴影，形态亦多样，但同心分层状较特征。 静脉胆道造影:了解胆道情况，胆囊功能及有否结石。阴性结石在显影的胆管中充盈负影， ERCP:可显示透X线的负性结石、了解结石的位置是，结石有否完全阻塞胆管，肝内外胆管有否扩张及扩张的程度。 ?? ?? 胆石症影像学表现 【CT表现】 CT对胆道结石较平片敏感，不管是肝内或肝外结石，绝大部分都显示为高密度，均匀或不均匀，容易识别。 胆囊结石改变体位可移动。 胆总管下端结石可见环征、半月征。 【MRI和MRCP检查】 无创伤性的胆道成像技术，可显示胆道系统内低信号强度的结石影。 【鉴别诊断】阴性结石需与胆道肿瘤鉴别。 胆囊炎（cholecystitis） 分急性与慢性。 诱发因素：胆汁淤滞、胆结石、胆道蛔虫症。 感染途径：血路、淋巴路、逆行性。 致病菌：大肠杆菌常见；产气性细菌引起气肿性急性胆囊炎，病情凶险。 急性胆囊炎（Acute cholecystitis） 为常见急腹症。 化学性炎症改变：胆石嵌顿、蛔虫阻塞等使胆囊内的浓缩胆汁不能排出而产生化学成分的改变，对胆囊粘膜有直接的毒性作用。 囊腔内的压力增高：胆囊出路的阻塞但其粘膜仍继续分泌，胆囊膨胀增大，压力增高，甚至会使胆囊壁的血管、淋巴管受压产生组织坏死甚或穿孔。 胆囊缺血使囊壁抵抗力下降，易合并细菌感染。 急性胆囊炎 主要病理改变是胆囊壁的充血水肿及炎症渗出，胆汁混浊。胆囊壁坏疽或穿孔形成胆瘘。 病理表现为三种类型：单纯性、化脓性、坏疽性（包括气肿性）。 病史：常有慢性胆囊炎或胆石胆绞痛的病史。 症状：右上腹的疼痛，可有低热、呕吐等。 体征：右上腹压痛，Murphy征阳性；一般无黄疽，严重者可出现。 实验室检查：WBC增高。 急性胆囊炎影像学表现 【X线表现】 平片检查有一定价值，但多无阳性表现，如有则可见到相当胆囊区的阳性结石，胆囊影扩大，胆囊壁钙化，甚或在胆囊腔内见到气液平面。 有时可在右上腹见到相当胆囊区周围的肠胀气的征象，亦不失为一个助诊的征象。 口服胆囊造影一般没有帮助。 静脉胆囊造影如胆囊不显影则支持急性胆囊炎的诊断，但应密切结合临床分析。 急性胆囊炎影像学表现 【CT表现】 不作为常规检查，用于诊断及鉴别诊断困难时。 常见CT表现：胆囊增大（直径大于5cm）；胆囊壁均匀增厚，厚度在3mm以上，强化后胆囊壁明显强化，有时可直接见到胆囊结石。 单凭胆囊增大不要轻易作出急性胆囊炎的诊断。胆囊壁水肿、增厚则是诊断胆囊炎的重要依据。 胆囊增大或胆囊壁增厚同时见到有胆石存在，则诊断可成立，胆囊周围见到液体存留、囊内或壁内积气亦为可靠征象。 慢性胆囊炎（Chronic Cholecystitis） 是临床上一种常见的胆囊疾病，往往与胆囊结石同时存在。 主要病理表现为胆囊壁的增厚和疤痕收缩，胆囊往往缩小，周围可有粘连。 镜检显示粘膜破坏，为肉芽组织或疤痕组织所替代。囊壁有淋巴细胞浸润、纤维化以至钙化等改变。 胆囊的浓缩和排空功能产生不同程度的障碍。 临床症状轻重不一。 慢性胆囊炎影像学表现 【X线表现】 胆囊区往往可无异常阴影，偶见致密胆囊阴影（石灰样胆汁）。 【CT表现】 表现为胆囊缩小，壁增厚、强化或合并有钙化。 未合并结石的慢性胆囊炎有时诊断比较困难。 【诊断与鉴别诊断】 USG首选，CT为补充