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个人信息保护评价（PIPA）复审申请书 年 月 日 大连软件行业协会PIPA办公室： 申请个人信息保护评价复审，望受理。 单位名称： 单位英文名称： 法人代表： 办公地址： 单位公章： 企业法人签字盖章： 申请负责人姓名： 部门及职务： 联系电话： 传真： 电子邮箱： 个人信息保护评价（PIPA）申报材料检查表 年 月 日 大连软件行业协会PIPA办公室： 本单位申请PIPA复审，以下材料按要求准备齐全，予以提交。 另外，如果申报检查时，部分材料没有齐全或不符合要求的，同意被退回。 申报单位： （公章） 申报负责人（签字）： 检查栏 必 须 提 交 的 材 料 1、软件及信息服务业个人信息保护复审申请书【申－样式02】（公章、法人签字盖章） 2、软件及信息服务业个人信息保护复审申报表1套【申－样式2008-03】（公章、法人签字） 3、个人信息保护规章制度文档一套（内容要与【申－样式2008-03】“个人信息保护基本规章建立一览表”一致 ） 4、个人信息保护管理及规章制度实施过程中使用的相关记录样表、文件等 5、个人信息保护运行体系评诂报告书 6、营业执照复印件（盖公章） 7、第“3”、“4“项的明细列表 【填写注意事项】： １、“必须提交的材料”一栏的内容为固定的，“检查栏”由PIPA办公室核实后填写； 个人信息保护评价 申报表 　　　　登　记　编　号：　　　　　　　　　　　 　　　　申　报　单　位：　　　　　　　　　　　(盖章) 　　　　申　请　日　期：　　　　年　　月　　日 填　表　须　知 1、本表依据《软件及信息服务业个人信息保护规范》（DB21/T 1522-2007）的要求编制。 2、申报单位按照相关要求如实、详细地填写本表所有项目，如发现虚报、隐瞒事实等现象，个人信息保护评价办公室将不予受理。 3、封面的登记编号由个人信息保护评价办公室填写。 4、申报表内容 法定代表人声明（本人签字） 表一：单位基本情况 表二：个人信息保护机构设置情况 表三：单位所有办公场所及分支机构个人信息处理业务情况 表四：个人信息取得情况概要（参考样表） 表五：个人信息保护基本规章（参考样表） 表六：个人信息保护规章主要条款及措施（参考样表） 表七：个人信息保护欠缺情况 表八：培训教育实施情况（单位所有人员实施培训教育的实施记录） 表九：监查实施情况（单位所有部门实施监查的实施记录） 表十：个人信息保护主要安全保障措施情况 注：申请表需打印稿和电子版各一份，打印稿为A4纸质文档。 5、申报表填写时请先阅读每页下方的【填写注意事项】，并按注意事项的要求填写。 6、如有疑问，请与个人信息保护评价办公室联系。 　　电　　话　　E－mail ：PIPA@dsia.org.cn 　　地　　址：大连西岗区胜利路38号华信大厦520室 　　 法定代表人声明 我单位本次提交的《大连软件及信息服务业个人信息保护评价申报表》及附件中所有数据和内容均真实可信。作为申报单位法定代表人，我郑重声明，对材料的真实性承担法律责任。 法定代表人：　　　　　　 （签字） 　　　　年　　月　　日 评价工作联系人 姓　名 手　机 电　话 E-mail 传　真 邮政编码 通信地址 单位基本情况 单 位 名 称 英 文 名 称 注 册 地 址 现 地 址 法 人 代 表 注 册 日 期 注 册 资 金 销售收入(上年) 行 业 类 别 单 位 人 数 （截止申报日） 正式： 名 临时： 名 派遣： 名 合计： 名 电 话 传 真 电 子 邮 箱 网 址 个人信息保护制度建立时间（以机构成立时间为准） 业务概要 【填写注意事项】： 1、“个人信息保护方针网站链接”和“进行个人信息收集的网页链接”：如果没有可以不填写； 2、单位人数：“正式”是指签定劳动合同的正式员工的