式样表拟配制剂型配制能力品种规格.docVIP

式样表1 拟配制剂型、配制能力、品种、规格 剂　　型 年配制能力 品 种 规 格 ?糖浆剂 ?19000? 120ml/瓶 ?××剂 ?? ××ml/瓶 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 式样表2 主要配制设备、检测仪器目录 主要配制设备、检测仪器一览表 编号 设备（仪器）名称 型号 生产厂家 安装位置 1 水环式真空泵 2BE1 103-0 山东双轮集团 合成车间3 2 ×××××× ××× ×××××× ××车间 3 4 高效液相色谱仪 Agilent 美国Agilent公司 精密仪器室 5 ×××××× ××× ×××××× ××车间 6 式样表3 申请编号：?????? 医疗机构制剂许可证申请表 （公章） 2005年6月25日 填 表 说 明 登记编号由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局填写。 三、电话号码前标明所在地区长途电话区号。 四、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。 五、《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家食品药品监督管理局规定的编号方法及制剂类别填写。 六、制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局批准的制剂品种名称填写。 七、配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。 医疗机构名称 ?桂林医学院医院 注册地址 ?桂林市乐群路号 邮编 ?541001 配制地址 ?桂林市乐群路号 原制剂许可证证号 ?桂XZ2001OO1O 始建时间 ?1981年11月1日 医疗机构类别 ?非营利性 法定代表人 ?雷迅 分管院长 ?耿职称 ?主任医师 教授 所学专业 ?医学 制剂室负责人 ?柯职称 ?副主任药师 所学专业 ?药学 文化程度 ?大专 职务 ?制剂室组长 任职时间 ?1981-11-1 质量管理负责人 ?邓职称 ?副主任药师 所学专业 ?药学 文化程度 ?研究生 职务 ?药剂科主任 任职时间 ?2004-3-1 药检室负责人 ?陈职称 ?药师 所学专业 ?药学 文化程度 ?大学本科 职务 ?药检室组长 任职时间 ?2005-6-20 联系人 ?邓立东 电话 ?0773-282传真 ?0773-288手机 ?1351753E-mail ?GuiLinyjk@163.com 制剂配制总人数（人）?3 其中研究生学历（人） 大学本科学历（人）?0 大专学历（人） 制剂室建筑面积 ??318.08 固定资产原值（万元） 经批准配制品种数?85 常年配制品种数 配制范围 ?合剂、口服溶液剂、糖浆剂、酊剂（外用）、搽剂、洗剂、软膏剂、乳膏剂、滴眼剂、滴耳剂、滴鼻剂 备????注 ? 配制室名称 剂??型 年配制能力 计算单位 洁净级别 ?内服制剂配制室 ?合剂 ?19000 ?瓶 ?10万级 ? ?口服溶液剂 ?23000 ?瓶 ?10万级 ? ?糖浆剂 ?4500 ?瓶 ?10万级 ?表皮外用制剂配制室 ?洗剂 ?26000 ?瓶 ?30万级 ? ?搽剂 ?1200 ?瓶 ?30万级 ? ?软膏剂 ?6850 ?盒 ?30万级 ? ?乳膏剂 ?18700 ?盒 ?30万级 ? ?滴耳剂 ?4500 ?支 ?30万级 ? ?滴鼻剂 ?31200 ?支 ?30万级 ? ?酊剂（外用） ?8800 ?瓶 ?30万级 ?眼用制剂配制室 ?滴眼剂 ?5100 ?支 ?10万级 ?全肠外营养（TPN）配制室 ? ? ? ?100级 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：填写空间不够，可另加附页。制剂品种名称 剂?型 规?格 批准文号 执行标准 ?硫酸阿托品滴眼液 ?滴眼剂 ?10ml：0.1g ?桂卫药制字（1998）093022号 ?中国医院制剂规范西药制剂第二版P182 ?硫酸锌滴眼液 ?滴眼剂 ?10ml：0.05g ?桂卫药制字（1998）093023号 ?中国医院制剂规范西药制剂第二版P183 ?盐酸丁卡因滴眼液 ?滴眼剂 ?10ml：0.1g ?桂卫药制字（1998）093025号 ?中国医院制剂规范西药制剂第二版P177 ?水杨酸软膏 ?软膏剂 ?20g：2g ?桂卫药制字（1998）093032号 ?中国医院制剂规范西药制剂第二版P124 ?硫软