围手术期处理14.pptVIP

围手术期处理 包括：为病人手术做准备和促进术后康复。 不同情况的手术病人，需要的术前准备不同※。手术后，要争取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快的回复生理功能，促使病人早日康复（这就达到了手术治疗的目的）。 一、术前准备分为三种（表1） 手术前，要对病人的全身情况有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素，包括心理和营养状态，心肺等各脏器系统的功能。详细询问病史，全面体格检查，常规实验室检查，涉及器官功能的评估。评估病人对手术的耐受力。 （一）、一般准备：心理准备和生理准备两方面。 1.心理准备：从关怀，鼓励出发，从手术必要性、怎样配合体位等，以恰当的言语和安慰的语气，做适度的解释，使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗。同时，应就疾病的诊断，手术的必要性，手术的方式，术中、术后可能出现的不良反应，并发症及意外情况，术后治疗，预后估计等方面，向病人家属或/和单位负责人做详细介绍和解释，取得信任和同意，协助做好病人心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。应履行书面知情同意手续，包括手术、麻醉的知情同意书、输血治疗同意书等，由病人本人或法律上有责任的亲属（或监护人）签署。为挽救生命而紧急手术，若亲属未赶到，须在病史中记录清楚，由医院相关部门的负责人签署同意书。 2.生理准备：对病人生理状态的调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。有以下6方面： （1）为手术后变化的适应性锻炼：术前联系在床上大小便，教会病人正确的咳嗽、咳痰方法。术前2周停止吸烟。 （2）输血和补液:大中手术，术前应做好血型和交叉配合实验，备好一定数量的血制品。对有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血的病人，应在术前予以纠正。 （3）预防感染：提高病人体质，预防感染。如及时处理龋齿或已发现的感染灶。术前不与患感染者接触。下列情况需预防性使用抗生素（规范合理使用）：①切口接近感染区的手术；②肠道手术；③操作时间长，创伤大的手术；④开放性创伤，创面已经污染或者有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者; ⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。 （4）热量、蛋白质和维生素：由于手术创伤和术前后的饮食控制，必然会使机体消耗增加，这些物质摄入不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。 （5）胃肠道准备：从术前8-12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防麻醉、手术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。必要时胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前1-2日开始进流质饮食，有幽门梗阻者，术前洗胃。一般性手术，在术前一日应做肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或者直肠手术，应在术前一日及手术当天行清洁灌肠或结肠灌洗，术前2-3天口服肠道制菌药物，减少感染机会。 6）其它：手术前夜，可给予镇静剂，睡好。如发现病人有与疾病无关的体温升高、来月经等，应延迟手术。入手术室前，应排尽尿液，估计手术时间长或者施行的是盆腔手术，应留置尿管。根据病情需要术前放胃管。术前取下活动义齿。 (二)特殊准备：根据病人的具体情况，需行多方面的特殊准备。 1 营养不良：这类病人常有低蛋白血症，往往与贫血，血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白可引起组织水肿，影响愈合。体重下降20%，死亡率增加。术后感染率也增加3倍。术前血浆白蛋白值小于30g/l或转铁蛋白0.15g/l（正常值28.6--51.9umol/L），则需术前行肠内肠外营养支持。 2 脑血管病：围手术期脑卒中不常见（一般1%，心脏手术约2-5%）。80%都发生在术后，多因低血压，心房纤颤的心源性栓塞所致。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，进一步检查与治疗。近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。 3 心血管病：高血压者口服降压药，避免戒断综合征。血压在160/100mmhg以下，可以不必特殊准备。血压过高者180/100mmHg，术前应选用合适的降压药，使血压平稳在一定水平，不要求降至正常水平后才作手术。有高血压病史，进入手术室血压骤升者，应与麻醉师共同处理，根据病情和手术，抉择手术或延期手术。 对伴有心脏病的病人，实行手术的死亡率明显高于非心脏病患者。有时需外科医生、麻醉医生和内科医生共同对心脏危险因素进行评估和处理。常用Goldman指数量化心源性变化的危险性和危及生命的并发症（表2）。对年龄≥40岁，接受非心脏手术的病人，心源性死亡的危险性和危及生命的心脏并发症随得分的增加而上升：0-5分﹤1%。6-12分，7%。13-25分，13%（2%的死亡率），26分，78%（5%的死亡率）。 Goldman的优点