肝移植麻醉1.pptVIP

肝移植麻醉 刘际童 国际肝移植的发展简介（一） 实验研究阶段 1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植。 临床试用阶段 1963年Starzl美国丹佛1例儿童肝移植，次年Absolon首次临床异位肝移植。均未获得长期存活。 临床应用阶段 1967年Starzl为肝癌患者实行原位肝移植存活1年以上。 国际肝移植的发展简介（二） 推广发展阶段 80年代环抱素A问世，1983年美国国家健康研究所评议开发会议正式发布文告，认为肝移植是终末期肝疾病的一个治疗方法。1988年WU液问世。 创新跃进阶段 80年代末、90年代初。FK506的应用，各种新的手术方式的临床应用。 国内肝移植的发展概况 第一阶段： 1973~1983 夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植， 存活时间最长264天。 第二阶段： 90年代后黄洁夫为代表的归国学者掀起了肝移植高潮 第三阶段： 以天津第一中心医院为首率先把肝脏移植作为常规治疗，目前完成肝移植超过 1000例，连续5年肝移植手术例数居全国首位，保持国内生存最长记录（10年），先后在北京、济南成立武警部队器官移植研究所和千佛山医院肝移植中心。协助国内数十家医院开展肝脏移植。 第四阶段： 中国肝移植注册（CLTR）由中国顶尖的20家肝移植中心于2005年发起成立，于2008年5月获得国家卫生部的正式授权，目前参与的肝移植中心已达80家 从?1993年1月1日?至?2010年10月17日中国肝移植登记例数18708 活体肝移植例数1433 2009年我国大陆地区完成各类肝移植手术2529例，其中包括活体肝移植299例 2010年活体肝移植例数39 肝脏移植手术方法 经典原位全肝移植 背驼式原位全肝移植 晚期肝病的病理生理改变 肝移植手术的分期 无肝前期（Pre Anhepatic Stage）： 从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉为终点。包括了对病肝的游离和松解。主要问题是术中出血。 无肝期（Anhepatic Stage）： 从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。涉及到静脉－静脉体外转流（veno-venous bypass VVB）的应用。 再灌注期（Reperfusion Stage）：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征（reperfusion syndrome） 和凝血病。 监测项目 为了维持血流动力学稳定，有创的体动脉和肺动脉导管监测应成为常规。加强对体温和尿量的监测。除了常规呼吸指标外，还应做吸入氧浓度监测、吸入麻醉药浓度监测和肌松监测。为维持和调节术中凝血功能和内环境的稳定，必须定时检测凝血状态、血气、电解质以及肝肾生化指标。出血量大、血流动力学波动明显时采样的时间间隔可缩短至15～30分钟。反映凝血因子的最重要指标是PT（INR）和APTT。血球压积、血小板计数、和纤维蛋白原浓度测定对指导成分输血有明确的意义。D-二聚体是反映纤溶活动的佐证，但检测较为费时。TEG和Sonoclot分析仪能在手术室内快速监测凝血障碍，不但能提供凝血途径的信息还能显示纤溶途径的信息 术中的病理生理改变和监测治疗 肝移植术中的病理生理改变主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱。而且它们是互为因果、相互影响的。血流动力学的波动越剧烈对内环境和凝血功能的扰乱就越严重，反则也是如此 肝移植手术对血流动力学的影响主要是在肝病病人原有的高动力循环的基础上出现大失血、下腔静脉阻塞和再灌注综合征。此外，术中急性腹水减压，因“第三间隙”液体丢失而加重了慢性低血容量，枸橼酸所致的低血钙，快速输血所致高血钾，以及腹部牵拉导致的静脉回流减少等因素都能影响血流动力学的稳定。 内环境的稳定涉及水、电解质和酸碱平衡，血糖和渗透压的调控，以及对氧合状态、体温和肾功能的维持。 水、电解质和酸碱平衡： 肝移植术中乳酸显著升高，尤其是无肝期，易发生代谢性酸中毒。输入大量库血后枸橼酸的蓄积导致了枸橼酸中毒，同时引发低钙血症，必须补充氯化钙以维持其离子浓度在1.0mmol/L以上。如果细胞外液的BE值（BE-ECF）超过-10mmol/L就应当给予碱性药物以减少再灌注心律失常的危险。然而，重要的是尽可能降低碳酸氢钠的用量以防止高钠血症，可以用蒸馏水将碳酸氢钠稀释成1.25％后再静滴。但代谢性酸中毒，尤其是乳酸，在无肝期仍不能被清除，直到新肝发挥作用后才逐步降低。大量快速输入库血可使血钾升高，仍可常规输入葡萄糖和胰岛素来处理；再灌注后血钾可迅速升