糖尿病 (下).pptVIP

药物的副作用更加重要 二 甲 双 胍 相对或绝对禁忌症： （1）肾功能不全，Cr1.5m/dl （2）肝功能不全或嗜酒 （3）心功能不全 （4）乳酸酸中毒病史 （5）严重感染和组织灌注减少 （6）低氧血症（肥胖者OSAS） （7）严重急性疾病（心肌梗死，脑梗塞） （8）年龄超过80岁（国内70岁） 注意：发现严重疾病马上停用此药；使用造影剂有创检查之前停用此药 个人观点：相当安全 α糖苷酶抑制剂：拜糖平 有效且安全，但是有肝损伤的报道 排气和腹泻 在主食量严格限制时，疗效有限 在中国销量最大的原因？ 个人观点：什么人都能用。胰岛素量太大者 磺脲类药物 优点：容易耐受 缺点： 肝肾功能下降，半衰期延长： 优降糖（为什么作用时间长，长到多少？） 常见低血糖原因： （1) 运动后或忘记进餐 （2）进食太少或饮酒 （3）肾功能、心功能或消化道疾病 （4）药物互相作用：乙酰水杨酸，磺胺，叶酸衍生物，华法令， （5）多次住院后 噻 唑 烷 二 酮：文迪雅，瑞彤 有选择性使用 年青人中有提高脂联素水平，逆转脂肪肝 肾功能受损者可以使用 第一代噻唑烷二酮类药物（曲格列酮）从市场中撤出，引起此类药物对肝脏毒性的警惕 心衰者不能使用：水钠储留 体重增加（内脏脂肪减少，皮下脂肪增多） 起效缓慢，2-4周（也有人2天起效） 关键：胰岛素抵抗严重的患者 降糖药物对体重的影响 HbA1c和治疗时间之间的关系 体重变化 胰岛素治疗糖尿病 胰岛素的种类 速效胰岛素（门冬胰岛素，赖普胰岛素） 长效胰岛素 增加对新型胰岛素的认识 增加对体重变化的认识 A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代 提高了稳定性 B链的C端加了两个精氨酸 可溶解于弱酸性环境 常用胰岛素注射方法 使用胰岛素需要注意的问题 错误观点：因为复杂而放弃，但是，每天1-2次能够明显改善生活质量 用药前对患者的智力和体力进行评价：能否抽取或识别定量胰岛素，能否监测血糖，能否识别和应对低血糖反应 短期内可能加重糖尿病眼底病变 水钠潴留（观察或双氢可脲赛） 使用胰岛素需要注意的问题 根据形体选择胰岛素用量，从小量开始（初始剂量？） 肾功能下降影响胰岛素代谢（GFR50ml/min） Novolin 30R 早晚餐前皮下注射18u, 16u 一定监测夜间血糖 推荐使用来得时（安全，稳定） 病 例 介 绍 举例： 女性，62岁，体重83Kg，身高166cm 未用药时：空腹11mmol/L,餐后13-16mmol/L 胰岛素渐增量 R 28u, 26u, 26u, N 28U （空腹7-8, 餐后8-10） 增加二甲双胍，从 0.25 tid增加到0.5 qid； （空腹6-7, 餐后8-9mmol/L） 减少胰岛素用量 R 16u, 10u, 12u, N 12u （空腹7-8，餐后8-10） 换成两针：70/30 30u, 16u（早晚餐前注射） 关键：用最小的胰岛素剂量控制较好的血糖 老年糖尿病的治疗 2型糖尿病在老年人中的发病率 养老院 20% 65- 10% 55-64 岁 7.8% 45-54 岁 3.6% 25-44岁 1.4% 老年糖尿病的常见问题 老年人的特点：遗忘，骨折，白内障，反应迟钝，伴随疾病多（帕金森、房颤） 老年血糖升高和降低的危险性？ 易有酮症酸中毒和高渗性昏迷？ 血糖控制的达标是多少？ 并发症的检查？ 特殊疾病老年糖尿病人群的照顾 高血糖和低血糖的危害和原因 高血糖：视力模糊，脱水，高渗性昏迷，酮症酸中毒，跌倒，乏力（误认为是老年所致），老年痴呆 低血糖：缺少警告症状，昏迷，严重的认知受损 原 因 高渗性昏迷或酮症酸中毒的原因 （1）渗透压感受器和口渴中枢的功能下降 （2）肾功能下降 （3）感染（前列腺增生，误吸） 低血糖危险增大的原因 （1）单独生活 （2）引发心脑血管疾病 (3 )肝肾功能下降导致药物动力学的改变 优降糖，胰岛素等 血糖控制目标 正常成人 HbA1c 6.5% 预期寿命大于5年 HbA1c 7-8％ 预期寿命小于5年 HbA1c 更高 空腹7-10mmol/L, 餐后10mmol/L作用 脆性糖尿病患者：宁高勿